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张吉辨证论治银屑病关节炎经验 　 作者：宋玉明,张良登,张月,张吉 【关键词】 张吉；银屑病关节炎；辨证论治 银屑病关节炎(Psoriatic Arthritis,PsA)是某些银屑病患者伴发的一种慢性、炎症性关节炎,病变累及皮肤、关节、指(趾)甲、眼睛等组织,它具有类风湿性关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点。银屑病关节炎属于难治性疾病,临床上疼痛与皮损并见,反复发作,迁延难愈。国家第二批名老中医药专家张吉教授对银屑病关节炎的病因病机和辨证治疗进行了深入的研究,强调临床上要谨守病机,重视舌脉证象,做到方证相应。现将张老临证辨治经验阐述如下。 　　1 病因病机 张老认为,银屑病关节炎的病因总归于外感六淫、饮食不节、情志内伤,然其发作尤与情志内伤关系密切。感受风寒湿热邪,或过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪,或心绪烦扰,惊恐焦虑,七情内郁,均可导致经络不畅,气郁而血热、血燥或血瘀,火热瘀毒留注关节皮肤,以致气、血、津、液耗伤,脏腑阴阳失和,乃为本病的主要病机。正如《灵枢·刺节真邪篇》中说：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒,留而不去则痹,卫气不行则为不仁。” 　　2 辨证论治 张老以中医整体观思想为基础,提出导致银屑病关节炎的重要因素首当外感六淫,尤与风、寒、湿、热之邪关系密切,明确外因致病的关键性,同时重视内因之气、血、津、液、肝、肾等受损,故辨证上以外感淫邪为主导,合以内损,结合临床经验将银屑病关节炎归为以下9种类型,分而论治之。 　　2.1 风寒外感,肌肤络阻证 由于感受风寒外邪,侵入肌肤,阻于络脉,络脉瘀阻而见皮肤发斑。初期皮损红斑尚不明显,鳞屑色白而厚、瘙痒,皮损散见于头皮或四肢外侧面,肘膝部为多见。随冬季气候变化而加重或复发,夏季气候温暖而减轻或消退。关节疼痛游走不定,遇冷风加重,得热则缓,脉弦紧,舌质淡,薄白苔。治以祛风散寒、活血通络。取自拟经验方趋风通络饮：羌活、独活、荆芥、青风藤、海风藤、地肤子、蝉蜕、防风、炙黄芪、白芷、当归、白鲜皮。方中羌活、独活、青风藤、海风藤驱散全身之风寒,通络止痛,直折风寒痒痹共为君药；荆芥、防风、白芷解表散寒、祛风止痒、辛温止痛为臣药；蝉蜕、地肤子、白鲜皮疏风解毒止痒,当归活血止痛、温寒驱风,合“治风先治血”之意,共为佐药；炙黄芪益卫固表、补气行血、托毒止痛为使药。纵观全方,祛风通络、散寒解表、行气活血、止痒止痛集为一体,通彻气血、表里,邪去正安。 　　2.2 寒湿浸渍,痹阻肤络证 由于寒湿内犯肌肤,浸渍营卫则肌肤血络被阻,而出现皮损,其皮损为大片黯红色斑,亦可为点状损害,表面鳞屑不多,或结成较厚的痂性鳞屑,合并有关节疼痛,疼痛固定不移,沉重麻木,指、趾小关节常被侵犯,寒冷季节加重,严重者可造成关节畸形,脉多沉缓或沉细,舌质淡,少苔。治以散寒胜湿、活络消瘀。方取桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减：川乌、桂枝、秦艽、羌活、当归、川芎、桃仁、乌梢蛇、地肤子、苍术、蛇床子、白鲜皮、炙甘草。方中川乌、桂枝、桃仁祛风胜湿、温经止痛、活血祛瘀,同为君药；秦艽、乌梢蛇、羌活祛除风湿、通络止痛,当归、川芎活血化瘀,助君活络之力强劲,共为臣药；地肤子、蛇床子、白鲜皮清利瘀毒、止痒止痛,为佐药；炙甘草调和诸药为使。综合全方,其一,通络止痹,着重在活血化瘀、胜湿止痛；其二,兼顾祛风、解毒,使壅滞肌肤关节之寒湿瘀邪去除,气血得复。 　　2.3 风热郁肤,灼津血燥证 由于感受风热之邪,风则胜湿,热灼津液而致血燥津枯不能濡润皮肤,故而皮疹发展迅速,遍及躯干及四肢,且不断有新的皮损出现,伴低热,关节红肿发热,疼痛较为固定,得热痛剧,常伴有口渴心烦,大便干,小溲黄,脉弦滑或弦数,舌质红,舌苔白或厚腻。治以疏风清热、凉血润燥。方用消风散加味：羌活、防风、川芎、人参、茯苓、僵蚕、蝉蜕、厚朴、荆芥穗、陈皮、藿香、牡丹皮、丹参、苦参、知母、地肤子、草河车、川牛膝、炒杜仲。伴高热者重用知母、石膏；关节红肿疼痛明显者加青风藤、海风藤、雷公藤、海桐皮；咽喉红肿者加板蓝根、马勃；鳞屑厚而干者加生牡蛎、穿山甲、玄参。 　　2.4 血热内蕴,化燥生风证 由于外感六淫之邪,内有情志不畅,气郁化火,火热内蕴而血热,血热化燥生风,多见于进行期,其病势发展更为迅速,皮疹发展急速,数日遍及周身,丘疹呈滴状,或钱币状,色泽深红,上覆银白色鳞屑,干燥易剥,脱落后有点状出血,伴有发热心烦,瘙痒,关节红肿疼痛,疼痛尚有游走之势,得热痛增,大便干,小便黄赤,唇红,脉弦数,舌质绛,苔少。治以清热凉血、解毒祛瘀。方取犀角地黄汤合解毒养阴汤加减：犀角(水牛角代)、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、蒲公英、大青叶、石斛、知母、石膏、地肤子。伴皮疹色红