急性下胫腓联合损伤诊治体会.docVIP

急性下胫腓联合损伤诊治体会 　　　摘要：［目的］探讨急性下胫腓联合损伤按照一定分型标准的合理治疗方案及手术体会。［方法］从1997年10月～2003年10月收治的126例中，Ⅰ型、Ⅱ型损伤38例采用非手术治疗，Ⅲ型损伤88例采用手术切开复位螺钉内固定治疗。［结果］Ⅰ型、Ⅱ型损伤优良率100%，Ⅲ型损伤优良74例，可11例，差3例。［结论］Ⅰ型、Ⅱ型损伤不必手术，保守治疗可取得较好效果，Ⅲ型损伤应用切开复位螺钉内固定，手术操作简单，疗效较好。 　　关键词：下胫腓联合；诊断；治疗；手术 　　踝关节损伤约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%，其中下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%，可单独发生，但多合并踝关节其它韧带损伤或骨折脱位，如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。本院自1997年10月～2003年10月收治急性下胫腓联合损伤126例，依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗，报告如下。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 　　126例中男77例，女49例，年龄19～69岁，平均36岁。摔伤扭伤78例，交通事故伤32例，高处坠落伤16例。损伤分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型88例。合并踝关节骨折45例。 　　1.2 治疗方法 　　Ⅰ型、Ⅱ型损伤采用非手术治疗。Ⅲ型损伤手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取纵切口，于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，1枚4.5mm松质骨螺钉固定。对合并骨折进行相应内固定。术后足中立位石膏托固定3周后部分负重，8周后完全负重。 　　2 结果 　　按如下标准评定［1］：优良：踝关节功能正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨性关节炎改变；本组126例均获得随访9～36个月，非手术组38例均为优良，手术组优良74例，可11例，差3例。 　　3　讨论 　　3.1 下胫腓联合损伤机制及分类 　　下胫腓联合损伤在踝部外伤中常见，可以单独发生，也可以在踝关节骨折时并发。下胫腓联合对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用，和胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置。如果下胫腓联合有分离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，即可造成踝关节不稳定，如不处理，可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。外展外旋暴力是造成下胫腓联合损伤的主要原因。外展外旋应力首先作用于踝关节内侧结构，造成内侧三角韧带损伤、断裂或内踝撕脱骨折，应力继续将造成下胫腓韧带复合体撕裂、断裂、下胫腓联合分离或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下胫腓联合损伤。足过度背屈时，胫骨内旋，距骨外旋，距骨体前部的宽大部分挤入踝穴，对外踝施以外展外旋暴力，造成下胫腓联合不同程度损伤。韧带损伤多采用３度划分法［２］：Ⅰ度为轻微的韧带损伤，Ⅱ度为韧带的不完全性损伤，Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。孙贺等［３］将下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤后3周以内，根据损伤程度分3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。 　　　3.2 下胫腓联合损伤的诊断 　　下胫腓联合损伤易发生漏诊，诊断困难在于［４］：(1)临床体征不明显，轻度损伤仅有踝关节前方的局限性压痛，大部分仍可行走；(2)接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分，过多注意骨折情况而忽视了下胫腓联合损伤的存在；(3)X线片上内侧踝穴增宽及下胫腓分离往往仅1～2mm，易被忽视。必要时应照对侧X线片对比。急性下胫腓联合Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，将不可避免引起创伤性关节炎，长期影响关节功能，即使后期手术修复重建韧带复合体，踝关节功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制，细致查体，并进行必要的辅助检查，如应力位摄片、CT、MRI等，建议常规双侧对比检查。检查下胫腓联合损伤的临床试验包括：Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关节外旋试验、下胫腓联合挤压试验、腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性)、侧向试验。阅X线平片时应观察：踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的间隙)；腓骨与胫骨前结节的重叠程度；下胫腓联合间隙。下胫腓联合分离的诊断标准［４］：在正常踝穴位(小腿内旋20°位踝关节正位片)，腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度