标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤29例.doc

标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤29例 　摘　要：探讨标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤的方法及临床价值；方法：回顾性分析应用标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤患者29例的临床资料；结果：存活23例，均进行随访，其中恢复良好14例，中残5例，植物生存2例，重残2例，死亡率20.69%（6/29），其中双瞳孔散大6例中死亡4例，单侧瞳孔散大23例中死亡2例；GCS 3～5分死亡4例，6～8分死亡2例；结论：标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤效果较为明显，能提高患者生存率。 毕业论文 关键词：重特度脑外伤；标准外伤大骨瓣减压 　　重特度脑外伤患者常会伴有脑挫裂伤并颅内血肿，并发特点为伤势严重、病情变化速度快、死亡伤残率高，给患者的生命带来了严重的威胁。医院运用较多的治疗方式为常规骨瓣开颅减压术治疗，其缺点在于减压不充分，病死率、致残率极高，治疗效果不理想。现对2008年1月～2009年11月应用标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤患者29例取得的较好效果，现报告如下。 　1 临床资料 　1.1 一般资料：本组资料共计29例，均为2008年1月～2009年11月应用标准外伤大骨瓣减压治疗的重特度脑外伤患者。男21例，女8例，年龄18～71岁，平均（34.9±3.6）岁；20例为车祸伤，5例为跌伤，4例为坠落伤。枕部着力17例，顶枕部着力7例，颞顶部着力5例；格拉斯哥评分(GCS)3～5分9例，6～8分20例，单侧瞳孔散大、光反应消失21例，双侧瞳孔散大、光反应消失8例；所有患者均行头部CT扫描，显示脑挫裂伤合并硬膜下或脑内血肿者16例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿5例，血肿量30～100 mL，平均50.2 mL，广泛额颞叶脑挫裂伤8例；所有患者均有不同程度的侧裂池、鞍上池及环池压窄或消失，均无合并严重的其他部位损伤及创伤性休克。 　1.2 手术方法：所有患者均急诊行标准外伤大骨瓣减压术，全身麻醉，取仰卧位，头偏向健侧约60°，自颧弓上耳屏前方1 cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5枚，作游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2～3 cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝。“T”形或放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内小血肿及挫裂的脑组织,充分止血,由于能显露前、中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿情况下可切除额极、颞极行内减压，额极、颞极可切除范围为：位于优势半球颞极的出血性挫伤，可切除前4 cm的颞极组织，而位于非优势半球颞极的出血性挫伤，可切除前6 cm的颞极组织，位于优势半球额极的出血性挫伤时，外界应距外侧裂2～3 cm，保留额下回的三角区，位于非优势半球额极的出血性挫伤切除时，外界应距外侧裂1～2 cm，内达中线，后界在中央前回2～3 cm，但不要超过蝶鞍平面[1]。绝大部分病例应用人工硬脑膜覆盖在剪开的硬脑膜表面或行硬脑膜减张缝合，少量病例未缝合硬膜。同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌（不缝颞肌筋膜）及头皮，放置引流管1枚。 毕业论文 　2 结果 　本组29例患者中，存活23例，均进行随访，其中恢复良好14例，中残5例，植物生存2例，重残2例，死亡率20.69%（6/29），其中双瞳孔散大6例中死亡4例，单侧瞳孔散大23例中死亡2例；GCS 3～5分死亡4例，6～8分死亡2例。 　3 讨论 　在重特度脑外伤中，以脑挫裂伤并颅内血肿者最为特殊，患者在手术治疗时会受到手术减压的影响，若减压不彻底将造成患者继发性脑损害的瀑布效应难以打断，对导致脑水肿、脑肿胀的因素不能控制，恶化了患者的病情而致死。这说明在手术过程中彻底实现减压是整个手术的关键所在。传统的骨瓣减压术难以充分暴露，且止血后对坏死脑组织清除不够完全，造成手术中容易出现脑肿胀造成急性脑膨出。 　与传统手术相比，标准外伤大骨瓣减压术的治疗效果较为理想。大部分的急性硬膜下血肿主要是由脑皮层挫裂伤的静脉和动脉所造成的，这是血肿出现于着力部位，或者是对冲部位的额颞叶底部、极部，若采用原始的额颞、颞顶骨瓣就难以将额、颞极底部以及大脑皮层静脉窦破裂充分显露出来，这就给完全清除坏死脑组织及止血造成了很大的困难。若采用标准外伤大骨瓣减压术就具有很好的治疗优势，其特点在于骨窗范围大，可达12×15 cm，可以将额叶前部及颞极、颞叶底部充分显露，把绝大多数单侧幕上颅内血肿清除，对矢状窦桥静脉、沿静脉的撕裂出血症状进行有效地控制，其主要是在颞叶底面进行减压，这样有利于加快脑疝的回纳，有利于对脑底池的脑脊液循环进行改善，以此缓解大脑后动脉、深静脉所受到的压迫，实现良好的外减压作用。与传统的颞肌下减压方式相比，此种方式能够使颅内