脊髓型颈椎病致压物切除手术选择.docVIP

脊髓型颈椎病致压物切除手术选择 　 作者：方加虎，贾连顺，周许辉，陈雄生 【摘要】 ［目的］为脊髓型颈椎病致压物切除寻求较安全的手术疗法。［方法］对随访时间超过8个月的47例硬脊膜前方骨性压迫较严重（致压物的矢状径大于椎管矢状径的50％）的脊髓型颈椎病患者进行回顾性研究，颈前路手术29例，前后路联合手术18例，对2组的JOA评分、后切线夹角、手术时间、手术出血量、出现皮层体感诱发电位(CSEP)预警的情况进行比较。［结果］颈前路组CSEP预警18次，前后路联合手术组预警3次，多发生在骨赘切除、脊髓减压期间；JOA评分平均增长值前后联合组明显高于颈前路组(P＜0.05)，而后切线夹角平均减低值2组无明显差异(P＞0.05)，手术出血、手术时间前后联合入路组明显多于颈前路组。［结论］此种前后联合入路手术虽然增大了创伤、延长了手术时间，但比单纯的颈前路手术有更高手术安全性，有更好神经功能恢复，同时不破坏颈椎的生物力学平衡，是此类患者的首选术式。 【关键词】 脊髓型颈椎病； 骨性压迫； 手术方式 随着颈椎外科手术技术的发展，对于脊髓型颈椎病手术方式的选择多见报道，但对于硬脊膜前方较严重骨性致压物切除的手术方式选择鲜见报道。本文报告了采用一期后路半椎板切除联合前路手术治疗此类患者并和单纯颈前路手术进行比较，为此类患者寻求较安全的手术方式。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取病变节段硬脊膜前方骨性压迫较严重的47例患者为研究对象，男性26例，女性21例；年龄在43～81岁之间，平均年龄53.5岁，本组33例为缓慢发病，14例颈部轻度外伤后发病并迅速加重，病情最短2个月，最长12年，平均15.3个月，均有双下肢肌力减弱，双膝肌腱反射亢进，出现双下肢行走不稳的时间为1周～6个月，平均52.3 d，双手握力减弱27例次，伴有上肢根性痛18例次。 1.2 影像学检查 所有患者均行颈椎正侧位片及颈椎侧位动力位片，颈椎CT和MRI检查。X线片表现以颈椎退变为基本特征，其中骨性椎管狭窄(Pavlov比值＜0.75)20例次，颈椎后凸畸形5例次（椎体后切线夹角分别为3.4°、4.5°、7.6°、12°、14°）；CT扫描：病变节段椎体后缘明显增生（偏右向后14例次，偏左后21例次）35例次，椎间盘突出伴椎间盘钙化（偏右向后4例次，偏左后6例次，中央向后7例次）17例次；MRI检查：病变节段硬脊膜前方均存在压迫，病变节段脊髓变形、变细，T2加权病变节段脊髓信号增强34例次。 1.3 神经功能评估及后切线夹角测量 神经功能评估采用JOA评分（17分）分别在术前、最后一次随访时评定患者的神经功能，采用后切线测量方法评估患者术后及最后一次随访时的后切线夹角的变化，测量方法如图3所示。 2 手术方法 29例行颈前路手术，全部采用椎体次全切技术，将病变的椎间盘及其钙化物、椎间隙上下椎体后缘骨赘、后纵韧带一并切除，涉及3个节段的患者再加做一单间隙。18例患者先在石膏床保护下行主要压迫侧对侧后路半椎板切除减压，再行前路减压植骨内固定术。具体手术方法：患者骨性压迫偏向右侧，颈后路只暴露左侧椎板和侧块，行左侧半椎板减压并行同侧侧块螺钉固定，反之则相反。后路手术完成后，再行前路手术(图1～3)。 手术中应用CSEP检测神经功能，所有手术均利用丹麦产丹福肌电诱发电位仪(KEYPOIT型)行电生理监护。麻醉成功后手术未开始前先行电生理检查，记录正中、尺神经和胫后神经的CSEP，供术中、术后对照分析。凡术中CSEP波幅值比麻醉后的基准电位下降≥50％和(或)峰潜时延长10％以上为预警标准，应向术者提示；术中全程监测，将手术中出现的预警次数记录以作比较，并统计手术时间（从切皮到关皮）、手术出血量。所有患者术后立即佩戴颈托保护，并行雾化吸入，常规应用抗生素、维生素、脱水剂及激素、神经营养剂1周左右。术后24 h患者即开始四肢功能训练。 　 图1a同侧椎板减压示意图图1b对侧椎板减压示意图图2a颈椎CT显示骨赘图2b术后3 d颈椎侧位片图2c术后9个月颈椎侧位片图3后切线夹角的测量方法 3 结 果 本组全部获随访8～18个月，平均9个月，均获骨性愈合。两组JOA评分、后切线夹角、手术平均出血量、手术平均时间及电生理异常警告次数见表1。两组JOA评分平均增长值、后切线夹角平均减低值，经方差齐性检验后，行t检验。JOA评分平均增长值前后联合组明显高于单纯颈前路组(t=3.67，P＜0.05)；而后切线夹角平均减低值(t=1.94，P＞0.05)两组无明显差异；手术中平均出血量、手术平均时间前后联合组明显多于颈前路组。表1 两组JOA评分、后切线夹角、手术时间、手术出血量及电生理预警进行比较结果（略）典型病例：患者，女，50岁，颈痛伴肩臂麻痛2年余，加重伴双手麻木