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腰椎退变性滑脱诊断及治疗现状 　【关键词】腰椎；退变性滑脱；融合 腰椎退变性滑脱，又称为假性滑脱，指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移统称为退变性滑脱［１］。腰椎退变性滑脱一般常发生在５０岁以上的女性，女性发病率是男性的４倍，最常发生于Ｌ４５节段。本文从病理、诊断、治疗等方面进行综述。 　　１生物力学及病理基础 正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等因素影响。腰椎退变性滑脱是一个进行性的过程，由于小关节承担３０％的负荷，椎间盘退变引起的脊柱运动单位不稳可导致关节突关节发生继发性变化［２］。关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变会引起骨的过度生长，形成骨赘。三关节复合体任何一部分的退变均会影响另外两部分的变化。而腰椎的退变最早起始于椎间盘的退变，椎间盘的退变导致小关节退变，从而引起退变性滑脱，产生各种临床症状［３］。 　　２腰椎退变性滑脱的诊断 　　２.１临床表现 　　局限性的下腰痛，伴有臀部或大腿后部的牵涉痛，卧床或腰围保护下症状能缓解或消失；腰部的突然疼痛及僵硬受阻，体位改变或手法能使之消失；站立时的棘突出现阶梯状或过度活动［4］。 　　２.２影像学检查 　　①正侧位Ｘ线平片：在平片上可见椎体前后滑移、椎间隙狭窄、牵引性骨刺、棘突、小关节排列不对称等征象。②屈－伸位Ｘ片：过屈时前后移位＞　８　％　（Ｌ４５）或＞６　％（Ｌ５Ｓ１），过伸时＞９％时提示存在腰椎退变性滑脱。③动态Ｘ线摄片：对每一受试者摄取一系列从过伸位至过屈位过渡的腰椎Ｘ线侧位片，通过计算脊柱不同运动阶段的各种参数来评估脊柱的稳定性，被称做动态Ｘ线摄片。该方法是目前临床研究腰椎退变性滑脱的最重要手段。④双平面立体测量法［5］：是目前检查腰椎退变滑脱早期的节段性不稳的最敏感方法。于一个节段内设置三个不共线的标尺，每一载荷下的标志点的空间位置由左右互成角度的摄像机采集的两幅图像经计算机处理，确定各点在三维方向上的运动值的变化。但此方法具有创伤性，且设备较为复杂，因此临床应用不多。⑤ＣＴ和ＭＲＩ：可从多平面显示脊柱的移位和脊髓受压情况，同时也是判断手术植骨融合后节段是否存在滑移或不稳的最有效的方法［6］。 Ｗｈｉｔｅ等［７］通过对体外腰椎运动范围的生物力学测试及文献回顾，认为静态侧位Ｘ线片上椎体水平位移＞４.５　ｍｍ或相邻椎体矢状成角＞２２°即可确立诊断，并认为动态侧位Ｘ线片上相邻椎体矢状位成角（Ｌ１２，Ｌ２３，Ｌ３４）＞１５°、Ｌ４５＞２０°、Ｌ５Ｓ１＞２５°可诊断为腰椎退变性滑脱，此标准目前为多数学者所采用。 　　３腰椎退变性滑脱的治疗 腰椎退变性滑脱的治疗分为非手术治疗和手术治疗。尽管目前对于腰椎退变性滑脱治疗方法的选择仍存在着争议，但普遍的观点认为：对于症状轻微或病情稳定无进展的退变性腰椎滑脱可采用非手术治疗，如果严格进行了三个月的非手术治疗，患者症状不见好转，在无严重的心肺疾患、糖尿病及骨质疏松症等手术禁忌证的情况下可以考虑手术治疗［８，９］。 　　３.１非手术治疗 　　适用于大多数刚有症状的退变性滑脱和椎管狭窄的患者。初治措施包括短期制动和非类固醇注射，进行推拿按摩，热疗，超短波治疗等理疗措施以及骨盆牵引。最后，为患者制定一个包括有氧主动屈曲，腹部和背部加强训练。Ｓｉｎａｋｉ［１０］等通过一系列屈伸锻炼，配合适当的体位和上抬技术，同时还用热疗缓解症状，达到了６２％的有效率。 　　目前常用的非手术治疗方法有［１1］：①卧床休息，减轻椎间关节和腰背肌的负荷。如卧床后疼痛缓解，则进行有规律的腰背肌及腹肌功能锻炼。②药物治疗：非甾体类抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用，但可导致胃及十二指肠溃疡，因避免长期应用。③理疗：包括拉力疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织理疗的方法包括热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等。对于有软组织激惹症状的患者，理疗的效果安全可靠，即使不减轻症状也有利于更好地接受手术治疗［９］。④激素封闭治疗：如痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。硬膜外腔封闭具有安全、副作用小、患者易于接受等优点。但这种方法如使用不当可发生硬膜外血肿、感染、化学性脑膜炎和粘连等并发症，增加了以后手术的难度。⑤选择性地采用腰围保护，支具或石膏固定。外固定可增强腰椎的稳定性，减轻疼痛、无力的症状，及时治疗又是诊断的方法之一。但应用时间不宜过长，以免发生腰肌萎缩。 　　３.２手术治疗 　　３.２.１手术适应证 　　大部分患者经保守治疗后，因腰椎节段趋于再稳定而症状消失。但仍有一部分患者因椎管受累而出现神经卡压症状，对于这些经非手术治疗后生活质量仍很差的患者，可慎重选择手术治疗。一般认为，具有以下症状者应考虑手术治疗［12］：①腰部严重酸痛