腹腔镜胆囊切除术出血原因分析及预防措施探析.docVIP

腹腔镜胆囊切除术出血原因分析及预防措施探析 　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中术后出血的原因及预防处理措施，方法 对我院1999年9月至2007年5月共31例行Lc术出血患者的临床资料做回顾性分析。结果 1例制造气腹时套管针刺伤腹主动脉,中转开腹止血；7例Trocar穿刺孔出血,压迫,缝合止血；9例胆囊动脉出血,电凝,钛夹钳夹血管止血；12例胆囊床渗血,电凝,填塞止血材料止血；1例钛夹滑脱后胆囊动脉出血,开腹结扎血管止血，1例分离粘连时电凝钩误伤肠系膜动脉，小功率电凝止血。结论 腹腔镜胆囊切除术术中术后出血原因较多,但只要熟悉解剖结构,操作技术熟练,异常出血是可以避免和及时处理的。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；出血；原因；预防处理 　　出血是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症,大多是由于术者操作技术不熟练,术中解剖层次不清晰所引起的。我们对我院1999年9月至2007年5月间共31例行Lc出血的病例资料进行了回顾性分析，旨在探讨LC术中术后出血原因和防治措施。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组31例，男性20例，女性11例，年龄32～70岁，平均42岁，其中16例为急性胆囊炎发作，2例伴原发性高血压，均有右上腹疼痛伴背心不适症状。实验室检查：26例白细胞超出正常范围，1例血小板值偏低，7例ALT、AST轻度升高，10例淀粉酶值升高，血胆红素值正常。B超：27例胆囊结石其中7例有“双边征”，4例胆囊息肉。 　　1.2 手术方法及术中，术后情况 全麻下建立气腹（13-15mmHg），取头高足低位，四孔法，其中约10例先以三孔法操作术中出血致术野模糊改为四孔法。1例制造气腹时套管针伤及腹主动脉，中转开腹止血；7例Trocar穿刺孔出血，压迫、缝合止血；9例解剖Calot三角时，误伤胆囊动脉，电凝以钛夹钳夹血管止血；12例剥除胆囊时，胆囊床渗血，电凝、填塞止血材料止血；1例分离粘连时电钩误伤肠系膜动脉，小功率电凝止血；1例术后出现血压下降，腹穿抽出不凝血，紧急抗休克并剖腹探察见胆囊血管所上钛夹滑脱，缝扎血管止血。 　　1.3 结果 31例均成功止血，1例经输血支持，合并高血压者术中术后血压维持于正常范围，均痊愈出院。平均住院天数7天。 　　2 讨论 　　2.1 出血原因分析 　　2.1.1 穿刺造成的出血 制造气腹时，套管针穿刺过深伤及腹主动脉、髂动脉、肠系膜血管引起大出血。Trocar穿刺时如穿刺部位选择不当，可引起皮下组织、肌肉组织、腹膜外组织出血，Trocar在右肋缘下穿入刺伤肝脏。取标本时，强行扩张戳孔，撕裂肌肉或伤及腹壁血管致出血。 　　2.1.2 胆囊动脉损伤 较多见，胆囊动脉管径纤细，损伤后出血量并不大，术者在视野不清的情况下盲目操作造成进一步损害是危险所在。胆囊动脉解剖学上变异很多，后支动脉漏夹，钛夹钳夹不牢松动、脱落以及急性炎症期术区水肿粘连解剖层次不清均是胆囊动脉易损伤的因素。 　　2.1.3 胆囊床出血 凝血功能障碍容易引起胆囊床弥散性渗血，剥离胆囊时过度牵拉胆囊撕裂胆囊床；胆囊与肝脏致密粘连，电切时层面过深伤及肝实质致出血。大功率长时间的电凝止血在胆囊床局部可形成痂壳，但撤离电凝器时也一并将痂壳撕脱会造成越凝越出血的局面。 　　2.1.4 其他 还有一些比较少见的出血原因如：解剖Calot时伤及肝动脉，门静脉；分离胆囊周围粘连组织致出血，电切钩误伤网膜血管、肠系膜血管；齿状抓钳取标本时抓伤肝脏或网膜致出血；血管所上钛夹夹闭不紧或滑脱；患者凝血功能差。 　　2.2 预防和处理 　　2.2.1 气腹针于脐上穿刺制造气腹是盲穿［1］，一般说来在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感。但是过于肥胖的患者在穿刺过程中突破感并不显著，过瘦的患者又容易插入过深，操作时助手应与主刀协助尽可能从脐窝两侧提起腹壁，控制好穿刺力度，避免插入过深以及在穿刺过程中随意改变穿刺方向。为防止气腹针刺伤大血管 ，很多医生在行Lc时直接与脐上做切口，置入Trocar。脐上穿刺时，应选在腹白线上，因该处血管分布少不易出血，剑下Trocar进入时应在肝圆韧带右侧，避免损伤该韧带。取标本时，也最好选在脐部，该处组织相对疏松。如胆囊肿大，可先将胆囊颈部提出腹壁外，打开胆囊吸尽胆汁，以卵圆钳夹碎结石分次取出最后再将胆囊提出，切忌盲目扩张穿刺孔。术毕时，变换内窥镜位置，观察每一处穿刺孔有无渗血情况。穿刺孔出血，大部分可自行止血，如果渗血较多可在腹腔镜监视下作电凝或分层缝合腹壁，术后对切口行加压包扎。如果盲穿时损伤大血管生命体征会很快出现波动，或者已经在腔镜直视下发现出血部位则应即刻开腹止血，同时抗休克治疗，如需输血治疗尽量输新鲜血。