慈溪市城职工医疗保险参保人员就医结算指南.doc

慈溪市城镇职工医疗保险 参保人员就医结算指南 2011年5月1日开始，我市城镇职工医疗保险制度执行宁波市级统筹政策，参保人员待遇水平、就医购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全大市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行全大市互认，参保人员可在大市范围内自由选择就医，凭统一的社会保障卡刷卡结算（社会保障卡从2011年11月1日起逐步更换发放，未换发前仍继续使用原医保卡）。为方便参保人员了解宁波市级统筹后的就医结算方式变化，特编此指南。 职工医疗保险制度种类：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。 参加基本医疗保险的，享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇，建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇，不享受门诊医疗待遇, 个人账户资金不划入。参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。 职工医保年度：指当年5月1日始至次年4月30日止。 一、个人账户 （一）个人账户资金如何划入？ 个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回。具体计入比例见下表： 人员类别 45周岁以下 45周岁(含) —退休 退休－ 70周岁 70周岁 (含)以上 个人账户 计入比例 本人缴费基数×3.2% 本人缴费基数×4% 宁波市上年职工月 平均工资×4.5% 宁波市上年职工月 平均工资×5% 例如:某45岁以上在职参保职工，若缴费基数为3000元，则其年度个人账户资金为3000*4%*12=1440元。 （二）个人账户资金有什么用途？ 个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金可用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费。历年账户资金用途：（1）用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分；（2）用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用；（3）用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药）；（4）用于支付本市定点医疗机构发生的目录范围内超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）及超出支付限额的医用材料费用；（5）用于支付本市区域定点医疗机构发生的煎药费；（6）用于支付本市定点零售药店发生的购买刮痧板、拔罐器、清凉油（万金油）、仁丹（人丹）、风油精所发生的费用；（7）用于支付本人或近亲属（包括配偶）使用乙肝疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种的费用。当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用。 二、医疗保险待遇 （一）医保待遇何时开始享受？ 用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。 个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。其中参加我市城乡居民医疗保险的参保人员转为以上述身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在每年的11、12月份办理转换手续，不设待遇等待期，自缴费的次月起开始享受医疗保险待遇（其中医保待遇中断的，可补缴一个月的医疗保险费，补缴次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销）。 （二）缴费中断的，医保待遇享受有何规定？ 用人单位中断缴费的，自中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医保待遇。 个体工商户、灵活就业人员、失业人员中断缴费后以上述身份办理续保手续时，中断缴费未超出6个月的，可申请补缴，按规定一次性足额补缴后，自补缴次月起恢复享受医保待遇，其中，未超过3个月的，对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医保待遇。 参保人员因流动就业接续医保关系而中断缴费，未超过3个月的，可申请补缴，按规定一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。 （三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？ 参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户