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进展性脑卒中辨证思路探析 　 作者：李里,章薇,谭朝坚,叶勇,刘智,娄必丹 【关键词】 进展性脑卒中;辨证;邪正盛衰;隐证 进展性脑卒中(progressive stroke,PS)是脑卒中的一个临床亚型,不同文献对其定义有所不同：国外文献一般指发病7 d内临床症状和体征逐渐加重的缺血性卒中;国内认为发病在48 h内仍不断进展,直至出现较严重的神经功能缺损[1]。由于PS病因病机复杂、症状表现变化快,临床辨治颇为棘手。因此,探讨PS辨证思路对指导其临床治疗有较大的意义。 　　1 从症状变化及邪正盛衰看证的动态变化 　　PS症状有进展性加重的特点,如肢体瘫痪加重或意识障碍加深,也可以出现新的症状和体征。PS的临床表现很复杂,不同的研究对其描述所使用的名词也不统一,影响了相互间的比较。目前对进展形式的描述大致有渐进型、阶梯样、迟发性加重、波动式变化、缓解/复发5种。引起中风的原因和机制不同,进展方式也可能不同。大灶脑梗死所致脑水肿向四周的扩布,病情可能呈渐进型发展;进行性血栓从原发部位扩延,可导致神经功能障碍阶梯样进展;血管痉挛或微栓子栓塞可能引起波动式或阶梯型变化[2]。从中医理论角度来说,邪正盛衰是致病因素与抗病能力相互斗争发生的盛衰与消长变化。邪正盛衰变化贯穿在疾病全过程,与疾病的发生、病理变化、病程的急缓、病证的虚实及预后转归有密切关系。PS为虚实夹杂之证,实邪为风、火热、痰、瘀兼夹,本虚为气虚、阴虚,6种病机相互作用、相互影响,其各种症状的进展形式均体现了邪盛正退的变化,其证候是动态变化的,而且证候组合形式和组合形态也是动态变化的[3]。笔者结合临床观察,认为在早期加重时,其证以风、火热、痰、瘀兼夹为主;中期复发时以气虚、阴虚夹实为主;后期缓解时以实中夹虚为主。 　　2 参照实验室结果辨证 　　尽管中医学对疾病的辨证治疗已积累了丰富的经验,但随着现代诊断技术的快速发展与广泛应用,仅从传统四诊所得资料进行辨治显得越来越局限。临床上,对传统四诊检查没有发现明显临床症状的隐证,结合现代实验室检查所得的阳性结果来辨证,可使四诊诊法得到延伸和完善。如参照CT表现：动脉致密影多属血瘀证,局部脑肿胀常提示痰热证,脑实质密度降低、脑软化灶可为气虚、阴虚提供一定的依据;从血液流变学来看,血液粘稠度增高常提示痰、热、瘀、实,而虚证增高不明显[4]。脑血管超声表现为脑血流速度减慢提示气虚血瘀证,脑血流速度增快可辨为肝阳上亢证[5]。 　　3 无证可辨时考虑隐证型 　　虽然PS症状有进行性加重的特点,但某些患者在某个阶段可能不表现出症状,如缓解/复发形式发病的患者在缓解期可以没有任何症状,此时不能通过望诊、闻诊、问诊与切诊而获取外在的病理信息,以推测患者机体内部的相应的病理变化。笔者就此提出“隐证”这一概念。“隐证”的命名,既体现了无症状进展性证候隐匿的存在,暗示“隐证”只是相对传统四诊手段较为隐匿,不否定证的存在,不排除将现代医学的检查结果作为新的辨证基础,为发展中医辨证理论预留了充分的空间。至于隐证的病理特点、诊断标准、治疗原则,是值得学术界进一步研究和探讨的课题。 　　4 审视体质而辨证 　　体质问题是近年来国内外医学界十分关注的一个重要命题,在古代中医学文献中已有记载。如《医理辑要》说：“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素虚;素伤食者,脾胃虚亏;易劳伤者,中气必损,须知发病之日,即正气不足之时。”这里既体现了《内经》“邪之所凑,其气必虚”的观点,同时反映了体质因素决定个体对某种致病因素的易感性。20世纪70年代,匡调元首先提出了“体质病理学”的概念,对体质的概念作了比较明确的界定：“人类体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上,在环境的影响下,在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能或结构上的相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着他对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。”匡调元在阐述证候与体质的关系时,还提出了质化的概念。所谓质化,“是指致病因子侵入人体以后,其原有属性随患者的体质类型而转化的过程。” 　　　临床观察发现,气虚质、阴虚质和痰湿质3种体质是脑卒中常见的体质[6]。张氏等[7]研究也表明,男性患者常见的体质类型为气虚质、阴虚质和痰湿质,女性患者常见的体质类型为气虚质;小于60岁的患者以气虚质和痰湿质最常见,60～70岁患者以气虚质和阴虚质为主,70岁以上患者主要以气虚质为主;肥胖患者以痰湿质最为常见,其他患者以气虚质最为常见。笔者认为,临床上若症状不明显,可以结合患者的体质情况进行辨证。 　　5 不典型症状中辨瘀血的存在 　　一般辨瘀血,主要依据瘀血所致疼、肿、积块、出血和皮肤、唇、舌瘀斑紫黯以及脉