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重视肝癌外科治疗规范化 　原发性肝癌在我国是非常常见的恶性肿瘤。它的治疗原则是以手术为主的综合治疗。手术方式包括肝切除、肝移植、术中消融和栓塞化疗等。由于肝癌患者的全身情况， 肿瘤大小、位置、数目及肝硬化程度存在差异， 因此， 所选择的手术方式也应该有所不同。为了使肝癌外科治疗更加规范化， 2000年， 中华医学会外科学分会肝脏学组制订了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》。2004年又对其进行了修订。总体上， 肝癌外科治疗规范主要包括以下内容。 1 手术适应证［1-3］ 除要求患者无不能耐受手术的心、肺、肾等重要脏器器质性病变外，应于术前对肝功能，特别是肝储备功能进行评估。一般的要求是：肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，评估肝功能时因该病有阻塞性黄疸，故不能完全按Child评分来判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。如能按吲哚氰绿15 min滞留率(ICGR15)检测值评估肝储备功能则更加准确。正常情况下ICGR15＜10%，如患者ICGR15＜25%表明肝功能良好，可行肝大部切除术；ICGR15在30%～40%之间只可行肝段切除术；ICGR15＞40%，则需结合吲哚氰绿最大清除率(ICGRmax)来判断肝储备功能。若ICGRmax在0.2～0.4 mg/(kg·min)之间仅可行肝局部切除术， 而当ICGRmax＜0.2 mg/(kg·min)时则忌做任何类型肝切除术。 另外，手术前需通过各种检查排除不可切除的肝外转移性肿瘤。但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术，同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶。 肝癌行肝移植术的指征目前国内尚无统一的标准。我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准(单个肿瘤直径lt;5 cm， 或肿瘤数目lt;3个，最大直径lt;3 cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)或UCSF标准(单个肿瘤直径lt;6.5 cm，或肿瘤数目lt;3个，最大直径lt;4.5 cm，总的肿瘤直径lt;8 cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)。 2 正确判断局部病变情况［4］ 主要是通过各种影像学方法了解局部病变情况，从技术上判断肿瘤的可切除性或采取的手术方法。根据超声、CT、MRI等影像学技术可准确了解肿瘤大小、位置、数目，有无门静脉或胆管癌栓，甚至患者的肝硬化程度。精细的影像学检查尤其多排螺旋CT检查可以使术者对肝内病变进行准确定位，同时了解病变与重要结构间的关系。多排CT三维重建在术前能直观地了解血管的走行、有无变异及肿瘤与周围血管关系，甚至可在计算机上模拟肝切除术，以便制定更完善的个体化手术方案，而且还能较准确测量肝体积，残肝体积与标准肝体积比值，帮助预测术后肝功能恢复及代偿情况。 3 选择合理的手术方法［1］ 通过上述的影像学检查，对于符合以下情况的病例可做根治性肝切除术：(1)单发的微小肝癌。(2)单发的小肝癌。(3)单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织lt;30%(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏的肝组织gt;30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。(4)多发性肿瘤，肿瘤结节lt;3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。如为下述情况，则只适合行姑息性肝切除术：(1)3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(2)位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(3)肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。(4)周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。 原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开取癌栓，同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。 原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓，即癌栓位于左肝管