高血压脑出血个体化治疗策略附465例临床分析.docVIP

高血压脑出血个体化治疗策略附465例临床分析 　摘　要：目的：探讨高血压脑出血治疗策略，以确定个体的最佳治疗方案。方法：对465例高血压脑出血患者根据患者病情个体化选择药物保守治疗、小骨窗或针吸收微创颅内血肿清除术治疗，开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术等方案进行治疗，对其治疗结果进行总结分析。结果：402例存活，63例死亡。结论：高血压脑出血的治疗选择应根据患者的具体情况、充分考虑出血的量、出血部位、出血速度、患者意识及其恶化速度等多种因素，个体化的选择最适宜的治疗方案，是取得良好的治疗效果的基本保证。 关键词：高血压脑出血；个体化治疗；针吸微创颅内血肿清除术 高血压脑出血是急性脑血管病中常见疾病，是高血压的终末期表现形式之一，也是现代医学治疗的一个难点。目前主要治疗方法有：①药物保守治疗。以甘露醇、速尿、白蛋白降颅压为主要治疗手段；②是针吸微创颅内血肿清除术（采用YL-1颅内血肿粉碎针穿刺血肿，并引流血肿）；③小骨窗显微镜下脑内血肿清除术；④小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术；⑤大骨瓣开颅脑内血肿清除术加去骨瓣减压术。这些治疗方法各有优特点，各有其适应证，相互之间不存在谁优谁劣的问题，关键在于掌握好各自的适应证，个体化的选择治疗方案。为此医师通力合作，经过长期实践，不断修正，形成一套针对高血压脑出血患者个体化治疗方案，自2008年3月～2011年3月，根据这套方案累计治疗高血压脑出血患者465例，整体上取得了较满意的治疗效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组465例，男247例，女218例，年龄50～88岁，平均67.5岁。血肿部位：右基底节区出血176例，左基底节出血127例，皮质下出血78例，丘脑出血49例，小脑半球出血30例，脑干出血5例，2个以上部位出血9例，其中血肿破入侧脑室159例。根据多田公式计算，血肿最大121.8 ml，最小20.5 ml，平均血肿量70.5 ml。最大一次血肿量在20～30 ml者109例，血肿量在31～60 ml者186例，血肿量在60 ml以上者170例。入院时意识状况：清醒75例，嗜睡135例，浅昏迷186例，深昏迷87例。 1.2 方法：根据患者发病后血肿大小、出血部位、血肿进展速度、患者意识及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑选择个体化治疗方案。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案，反对死板和教条。以意识，瞳孔变化、血肿部位、血肿变化、颅内压代偿能力为主要指标，确立治疗方案。 2 结果 109例采用药物保守治疗。55例采用针吸微创治疗，50例采用小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术，81例采用小骨窗显微镜下脑内血肿清除，25例大骨瓣开颅脑内血肿清除术，145例开颅内血肿清除加去骨瓣减压术。治愈56例，好转346例，死亡共计63例，其中37例死于严重的肺部感染，11例死于再次脑出血，另15例因经济困难放弃治疗而死亡。治愈好转率为86.5%，死亡率为13.5%。 3 讨论 高血压脑出血是一危、急、重疾病，起病急，病情进展迅速，死亡率及致残极高。在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却居脑血管病的首位。该病多发生在老年患者中。一旦发生，单一的非手术治疗死亡率达40%～70%。传统开颅手术的死亡率达28.6%，而本组采用个体化的治疗策略，总体死亡率仅为13.5%，证明有其良好疗效[1]。 毕业论文 高血压脑出血目前主要治疗方法较多，各有优缺点，各有其适应证，相互之间不能替代，也不存在谁优谁劣的问题。在选择适宜治疗方案时，应充分考虑血肿大小、出血部位、血肿进展速度、颅内压代偿能力、患者意识状况及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案。 手术方面的体会：①凡是血肿量大于60 ml者，意识障碍进行性加重，出现双侧瞳孔不等大时，脑疝前期或脑疝形成时，应立即急诊手术，在做术前准备过程中，应大剂量使用甘露醇，力争让散大的瞳孔缩小，为手术争取时间，这一点十分重要；②发病后，短时间出血量大，病情进展快，有昏迷的患者应果断行大骨瓣开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术。根据我们临床观察，出血量越大的患者，神经纤维断裂数量越大，病变区域的毛细血管断裂多，血肿周围脑组织缺血性损伤重，加之，术中难以完全彻底清除血肿，残留的血液分解的有害物质加重脑的损伤，常于术区出现极为严重的脑水肿。所以即使清除脑内血肿后，脑组织明显踏陷，脑压不高，也应果断行去骨瓣减压术，为术后脑组织向外膨出创造了条件，减轻对脑深部重要结构的压迫，为生存与康复提供更多的机会；③无论采样的手术方法，在清除血肿时，切勿追求血肿清除彻底，否则增加止血的难度，加重因止血而造成对脑组织新的创伤。通常残留血肿在30