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麻醉及肿瘤放射治疗 　　【摘要】 恶性肿瘤是全世界人类死亡的主要原因之一， 严重威胁着人类的生命与健康。肿瘤放射治疗作为一种用放射线治疗癌症的方式， 已逐步成为当今治疗恶性肿瘤的主要手段之一， 而对癌症患者治疗中麻醉的管理与监测也随着不同放疗方式的出现提出了不同的要求。本文将从质子放射治疗、术中放射治疗和近距离放射治疗三种放疗方式来讨论治疗中的麻醉考虑和监测。 　　【关键词】 麻醉;近距离放疗;质子放疗;术中放疗;肿瘤 　　恶性肿瘤已成为全世界人类死亡的主要原因之一， 其死亡发生率明显增加已超过过去几十年。在每年的死亡病例中， 因恶性肿瘤死亡的人群约占13%， 其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌等恶性肿瘤最常见[1]， 而在儿童中， 白血病、脑部肿瘤和淋巴瘤为最常见恶性肿瘤类型[2]。随着肿瘤治疗技术的发展和更新， 肿瘤放射治疗(radiotherapy)作为一种用放射线治疗癌症的方式， 已逐步成为当今治疗恶性肿瘤的主要手段之一。世界上有超过50%的癌症患者需用放射治疗， 尤其是对放射敏感的肿瘤及局部晚期的患者。例如， 质子放射治疗(proton radiotherapy)受到越来越多的关注， 特别是对于儿科肿瘤患者， 可对准病灶实施照射、有效杀伤癌细胞， 且减少对周围正常组织的影响。然而， 放疗特定的治疗方式及不同的放射治疗(放疗)技术却对麻醉医师的麻醉技术提出了严格要求和巨大挑战。此次综述综合描述了质子治疗、术中放疗(intraoperative radiation therapy， IORT)、近距离放疗(brachytherapy)三种瘤放疗技术所对应的麻醉考虑， 为肿瘤放疗中麻醉管理提供参考。 　　1 质子放射治疗 　　1. 1 质子放疗的应用 质子放射线是一种高能量、穿透力很强的电离放射线， 具有较高的精确靶向性和病灶区域剂量集中， 并且对周边健康组织辐射剂量小[3， 4]。它与其他放射线的一个重要不同点在于它存在“布拉格峰”的能量高峰， 可仅瞄准病灶实施照射。目前， 质子放疗可用于多种肿瘤的治疗， 包括儿童脑部肿瘤、视网膜母细胞瘤、肝细胞肝癌、膀胱癌和前列腺癌等[5]。 　　1. 2 麻醉考虑 与传统放疗方式相似， 质子放疗也需要固定装置。由于质子放疗具有多个治疗周期， 并且治疗周期中需要长时间的固定(30～90 min)， 对于年纪小的儿童及患有幽闭恐惧症的患者来说， 深度的睡眠状态是有必要的。此时， 需要应用合适的麻醉药物来发挥作用。另外， 在麻醉药物应用之前， 还应进行患者相关状况的评估， 包括患者的疾病家族史、放疗体位、照射区域、手术情况以及先前和当前应用的化疗药物及其副作用情况。 　　目前， 几项关于质子放疗麻醉技术及安全性的研究被相继报道。Weiss 等[6]和Buehrer等[7]对采用质子放疗、未建立人工气道的10例小儿科患儿应用异丙酚麻醉进行了研究。这种方法避免了每日重复地仪器诱发的气道辐射， 有利于热塑性面罩的固定， 同时减少了用来维持患者睡眠状态所需的麻醉药物用量。Buchsbaum等[8]进行了类似的研究， 但不同点在于他们建立了喉面罩气道， 使用七氟醚吸入来维持麻醉， 产生了较低的麻醉相关并发症。另外， 一个质子放疗中心在麻醉方式选择时采用了静脉注射麻醉药(异丙酚)和无保护气道， 并应用面罩或鼻导管进行氧气吸入， 常规使用镇吐剂。同时， 准备一个设备充足、医务人员在场的恢复室也是很重要的[9]。但对于一些经历了开颅手术、声带麻痹的患者， 后期可能会出现口咽部分泌物清除无力， 因此， 对于这类患者在选择使用无保护气道方式前应进行仔细的评估。然而， 对于俯卧位放疗的患者来说， 紧身固定的面模可能会导致气道损伤， 因此， 在初始面模塑形的过程中也是需要有经验的麻醉师来参与指导。由于质子放疗较长的持续时间， 使得麻醉技术的应用受到愈多的关注。虽然异丙酚在睡眠状态维持中已广泛应用， 但关于其在儿童安全性方面的报道却较为有限， 所以， 仍需要更多的研究来进一步评估重复的、延长的儿童质子放疗及吸入麻醉的安全性， 也需要进一步探索其他麻醉药在质子治疗中的作用。 　　2 术中放射治疗 　　2. 1 术中放疗的应用 术中放疗是一种在手术切除肿瘤组织后， 对于可根治性切除的肿瘤、可疑非根治性切除的肿瘤或手术不能切除的肿瘤， 术中给予一次性大剂量照射， 并可限制外周组织剂量暴露的一种治疗方式。该治疗手段与传统手术有效的结合在一起， 再辅助其他治疗手段， 可达到单一治疗手段未及的效用， 并且此种治疗与体外照射放疗不同， 可以直接、大剂量照射病变组织， 可用作外照射放疗的一种补充或者对于不适用外照射放疗的患者用作唯一治疗方式。 　　患者术中放疗方式的选择可能是依据肿瘤的临床分期及患者的自身状况而定。术中放