14例主动脉夹层覆膜支架置入术围手术期护理.doc

14例主动脉夹层覆膜支架置入术围手术期护理 　【摘要】 对14例主动脉夹层Ⅲ型的患者行覆膜支架植入术的治疗方法及护理进行回顾。术后患者病情均得到控制，恢复良好出院，提出严密监测血压、心率及动脉搏动情况，发现异常症状及时反映并处理，是治疗及护理的重要因素。　　【关键词】 主动脉夹层；覆膜支架植入术；治疗；护理 　　主动脉夹层是一种来势凶猛、死亡率极高的血管疾病，主要是因为主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内形成血肿［1］引起。临床常用De Bakey分类法将此病分为3型，Ⅰ型：部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸；Ⅱ型：起始并局限于升主动脉；Ⅲ型：起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸。随着现代诊断技术的发展和重视程度的提高，对此病的诊断准确率也越来越高，治疗技术也达到较高的水平。我院对主动脉夹层Ⅲ型患者经术前合理药物治疗控制病情后，采用了覆膜支架置入术方法进行及时有效的治疗。现介绍如下。 　　1 临床资料 　　我院自2003年9月至今已进行了14例覆膜支架置入术。患者均为男性，年龄34～69岁，平均51岁。住院天数22～60天，平均住院时间36天。从入院到手术时间6～46天，平均19天。术前均行超声、CT和MRI检查以确诊。胸主动脉支架8例，腹主动脉支架6例。其中有1例患者在支架置入术前18天先进行了右腋动脉向左腋动脉分流手术。 　　2 治疗方法 　　2.1 术前治疗 　　2.1.1 降压药物 理想地控制心率、血压，以防止夹层进一步撕裂或破裂而危及生命是术前治疗的目的。常用口服药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类，钙离子拮抗剂，α、β受体阻滞剂，并应大剂量使用。9例患者全都使用拉贝洛尔、硝普钠控制血压。2例患者还间断使用过乌拉地尔。 　　2.1.2 镇静止痛药 （1）主动脉夹层患者往往有明显的疼痛，疼痛刺激患者心率、血压短时间内急剧升高，因此尽早、尽快地使用镇痛药，缓解患者症状为首要目的。常用镇痛剂为：吗啡、强痛定。但多次使用吗啡，要警惕成瘾性。（2）由于疼痛的刺激和活动的受限，患者常常恐惧、焦虑、情绪极不稳定，会加重撕裂。因此给予镇静剂是有必要的。常用药物有：安定、咪唑安定。可间断使用，效果较好。对于极度烦躁的患者也可用冬眠合剂。14例患者中5例间断使用安定、咪唑安定，其中3例还使用了冬眠合剂。对于严重躁狂的患者可肌肉注射氟哌啶醇。 　　2.2 手术治疗 手术方法是大血管造影加覆膜支架置入术。此种方法疗效可靠、创伤小，可缩短住院天数，但费用较高。手术方法：在全麻下行覆膜支架置入术，患者平卧，局部消毒，铺无菌巾。由外科在腹股沟下方沿股动脉方向纵行切开，分离股动脉，在直视下行股动脉穿刺，置入6F血管鞘，沿血管鞘进入6F猪尾导管，边进管，边注造影剂，确认导管在真腔内，送导管至弓部，行造影，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝并退出猪尾管，沿导丝送入主动脉带膜支架，确认支架到位后，麻醉医生将血压降至80/60mmHg，释放支架，退出输送器。沿导丝再送入造影导管行重复造影，见破口完全封闭后，外科行股动脉及皮下组织皮肤缝合，患者生命体征稳定，检查双下肢血流情况，停用麻醉药，送回CCU，继续观察。 　　2.3 术后治疗 手术虽然通过带膜支架封闭了血管内膜的破口，但是夹层造成血管中层的病理生理改变仍然存在，部分患者仍有疼痛，甚至再发撕裂的可能，因此仍应积极控制心率、血压及疼痛。 　　3 护理要点 　　3.1 病情观察 　　3.1.1 血压 积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、改善预后的重要环节。因此临床用药治疗以大剂量降压药为主。治疗原则：静脉用药为主、口服用药为辅。血压的监测：血压不稳定及调节药物剂量后要勤测量，15min内必须测量1次并记录。控制SBP在静息时100～120mmHg之间为宜。血压稳定后，每30～60min测量1次，动态观察。在大剂量使用降压药的过程中，也要注意观察出现低血压的症状。有3例患者在未调节降压药物剂量的情况下，血压突然降至60/40mmHg左右，考虑与进食少或疼痛剧烈后出汗较多以及精神紧张、焦虑，致血容量不足有关。在静脉药物暂时停用或减量并给予补液治疗后，血压能升到100/60mmHg。入院当时即应测量四肢血压，以后每天测量一次，并要勤观察。 　　3.1.2 心率 控制心率对稳定病情也相当重要。一般要将心率控制在静息时＜70次/min，常用药物为β受体阻滞剂，如无禁忌证（支气管哮喘、严重房室传导阻滞等），一般用量较大，14例患者倍他乐克基本上都用到了50mg q8h口服。拉贝洛尔兼有阻断α和β受体的作用，除了能降低血压外，也能较好地控制心率。 　　3.1.3 疼痛 夹层引起的疼痛是最早疾病出现的症状，并且是剧烈而且持续的，患者往往不能耐受。疼痛的部位、持续时间可预示疾病发展的过程。因此，对于疼痛的