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23例Pilon骨折治疗 　【摘要】 为探讨Pilon骨折的治疗方法及临床疗效，回顾分析2003年10月—2006年6月采用切开复位内固定术治疗Pilon骨折23例。结果，全部病例均获得随访，随访时间4个月～3年，平均20个月，骨折愈合时间8～29周，平均12.7周；优12例(52.2%)，良7例(30.4%)，可2例(8.7%)，差2例(8.7%)；优良率为82.6%。认为Pilon骨折可综合多种治疗方法，减少局部并发症以获取较好的踝关节功能。 【关键词】 胫骨；Pilon骨折；内固定 Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，又称为胫骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折，约占所有下肢骨折1％，胫骨骨折3％～10％［1］，是由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。由于胫骨Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面的不同程度的碎裂及关节面软骨、软组织的严重损伤，所以临床上处理困难，并发症多。我院自2003年10月—2006年6月共收治Pilon骨折23例，采用不同的方法治疗，疗效满意，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组23例，男19例，女4例，年龄20～70岁，平均31岁。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤12例，其它1例；右侧13例，左侧10例；闭合性骨折19例，开放性骨折4例。开放性骨折按Gustilo分型［1］：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，伴有腓骨骨折20例，受伤至行切开复位骨固定的时间为3～13d，平均8d。 　　1.2 骨折分型 根据Ruedi-Allgower［2］骨折分型法将所有骨折分为三型：Ⅰ型为累及关节面无移位的裂缝骨折，0例；Ⅱ型累及关节面并有移位，但无粉碎的骨折，共8例；Ⅲ型累及干骺端及关节面的粉碎性骨折，共15例。对周围软组织损伤程度分为轻度和重度，轻度为未出现张力性水泡的闭合性骨折，共8例，重度为开放性骨折和出现张力性水泡的闭合性骨折，共5例，其中伴有腓骨骨折20例。 　　1.3 治疗方法 术前常规行患肢踝关节前后位、侧位、踝穴位和斜位片，了解骨折移位情况，对波及关节面的骨折，必要时行CT检查，制定手术方案，对2例开放性骨折Ⅰ型急诊清创，复位内固定，早期应用抗生素，3例行清创缝合后跟骨牵引7～10d，并给予甘露醇、β-七叶皂甙钠等药物促进肿胀消退，待肿胀消退后行内固定。手术按Ruedi和Allgower［3］提出胫骨Pilon骨折的推荐治疗方案：①胫骨的解剖复位内固定；②胫骨关节的解剖复位；③胫骨干骺端植骨以维持关节面的平整，本组采用自体骨植骨13例，异体骨植骨5例，余5例未塌陷、未植骨；④胫骨支持钢板内固定，本组应用内侧三叶草型钢板13例，前外侧钢板6例，前内侧钢板4例，同时辅以克氏针及拉力螺钉或空心钉固定。术中要注意保护软组织，操作精细，尽量减少骨折块表面软组织的剥离，避免手术器械对软组织的挫伤。术后给予石膏制动及指导功能训练，遵循早期活动，晚期负重原则。 　　2 结果 本组病例均获得随访，随访时间为4个月～3年，平均20个月，骨折愈合时间为8～29周，平均12.7周。参照1994年 AOFAS提出的踝与后足的主观评分标准［2］，从疼痛、功能、步行距离、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀等方面进行功能评分：优12例，良7例，可2例，差2例，优良率为82.6%，其中Ⅰ、Ⅱ型骨折中优7例，良1例，优良率100%，Ⅲ型骨折中优5例，良6例，可2例，差2例，优良率为73.3%。2例术后 18个月出现创伤性关节炎，其中有1例出现深部感染(为开放性骨折)，通过加强换药、理疗等处理痊愈。 　　3 讨论 　　3.1 骨折的特点 Pilon骨折属高能量的损伤，常伴有关节面的粉碎、分离、干骺端的粉碎骨折，腓骨骨折或踝关节脱位等，并有软组织的严重损伤，所以在处理上要求高，较为困难，骨折及软组织的损伤程度，手术时机的掌握，骨折复位固定方式均直接影响预后，不恰当的治疗方法及术后功能锻炼不良也是影响预后的重要因素［4］。 　 　　3.2 术前准备 患者受伤后，早期冰袋冷敷，并行跟骨牵引，使骨折间接复位，运用脱水药物，减轻组织肿胀，防止组织挛缩。由于胫骨远端的软组织很薄，皮下组织又比较致密，即使是一些就诊比较及时的患者，入院时踝关节周围软组织的肿胀也已经十分严重，传统切开复位内固定，在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离，将进一步加重软组织损伤和水肿，加上内固定物的置入，往往使切口闭合更加困难，如果在张力下勉强缝合切口，极易造成切口下皮肤坏死及钢板外露。对于开放性骨折，先行清创缝合，二期内固定，这样会大大减少伤口感染机会。而皮肤坏死和伤口感染的Pilon骨折发生深部感染的危险性将增加6倍，而深部感染是治疗失败的最主要原因，另外必须准备好充分的影象学资料，这样有助于精确测定关节和