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三叶钢板治疗Pilon骨折初步体会 　【关键词】 Pilon骨折 　　摘 要 　　［目的］评价三叶草钢板治疗Pilon骨折的临床疗效及CPM在术后踝关节功能康复训练中的作用。［方法］分析本院自1999年7月～2003年12月收住的42例Pilon骨折按RuediAllgower分型，采用切开复位三叶草钢板内固定治疗，术后早期应用连续被动运动(continuous passive motion，CPM)加强踝关节功能训练。［结果］术后随访14～60个月，踝关节功能根据Bourne标准评判，42例患者总优良率857％。并发症主要有：6例伤口浅表感染，2例发生深部感染，1例因伤口张力大而未闭合，2例发生踝关节严重创伤性关节炎。［结论］临床治疗效果与骨折类型以及治疗方法有关，运用三叶草钢板结合CPM治疗Pilon骨折可取得满意的疗效。 　　关键词 Pilon骨折； 内固定； CPM 　　近年来，Pilon骨折作为胫骨远端干骺端累及关节面骨折的典型代表，逐渐被广大骨科医生所重视。现对本院1999年7月～2003年12月收住的51例Pilon骨折中有完整随访资料的42例病例进行回顾性分析，以期找出有效的治疗方法，指导今后的工作。 　　1 资料与方法 　　11 一般资料 　　本组病例全部为单侧胫骨Pilon骨折，男30例，女12例；年龄15～62岁，平均453岁；开放性骨折9例，闭合性骨折33例；高处坠落伤20例，车祸伤19例，滑雪伤3例。 　　12 骨折分型 　　参照RuediAllgower骨折分型方法［1］Ⅰ型为单纯的胫骨远端骨折，无明显移位，无踝关节脱位，共15例；Ⅱ型为经关节面的胫骨远端骨折有踝关节脱位但无关节面粉碎性骨折与塌陷，共18例；Ⅲ型为经关节面的胫骨远端骨折伴踝关节脱位，关节面粉碎，并呈现压缩嵌插性骨折，共9例。 　　13 合并症 　　合并颅脑损伤5例；伴脊柱骨折5例，其中不全瘫2例；骨盆骨折4例；同侧股骨干骨折5例；同侧腓骨骨折38例；同侧跟骨骨折8例；肝胆脾损伤1例。 　　14 治疗方法 　　9例开放性骨折(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例)行急诊切开复位，三叶草钢板内固定术，其中3例Ⅲ型均行植骨术。33例闭合性骨折中，15例Ⅰ型骨折给予石膏托外固定；12例Ⅱ型与6例Ⅲ型骨折均首先行跟骨骨牵引及消肿抗炎对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失、皮肤褶皱出现后再行切开复位内固定术。伤后到接受手术时间为8～16 d，平均108 d。 　　141 手术入路 　　本组病例均采用踝前内侧切口及腓骨后外侧纵行切口，两切口相距至少在75 cm以上,以防两切口间皮瓣坏死。 　　142 手术方法 　　手术在连续硬膜外麻醉下进行。合并腓骨骨折者，先作腓骨后外侧纵行切口，复位后用1/3管形钢板固定，以帮助恢复胫骨远端长度。再作胫骨下1/3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1 cm，由远端向近端作前内侧直切口，直达骨膜，不作皮下分离，充分暴露骨折端与踝关节面，抬高塌陷之胫骨远端关节面，恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。在关节面与骨干之间的干骺端缺损处视情况植入髂骨，距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，将三叶草钢板置于胫骨前内侧固定，粉碎严重的加用克氏针或螺钉，并放置引流皮片。 　　15 康复训练 　　麻醉清醒后即嘱患者行踝关节主动功能锻炼，3 d后在踝关节CPM上开始踝关节的被动训练。根据患者的不同情况调节角度大小，调节范围跖屈为0°～60°、背伸为0°～30°。速度调节从小到大，逐渐加速，以病人能承受为限。根据病情需要设置具体训练时间，一般为30～60 min，2～3次/d，在术后2周达踝关节活动的最大幅度。训练期间一定要加强踝关节主动功能锻炼。术后7～8周开始逐步负重行走。 　　　2 结果 　　21 临床疗效评价 　　本组病例随访14～60个月，平均28个月；骨折愈合11～26周，平均16周。踝关节功能根据Bourne标准［2］，优：踝关节无不适，行走自如，踝关节活动正常(X线片示：骨折解剖复位，踝穴正常)；良：踝关节无不适或轻度酸痛，行走不受影响，踝关节活动度为正常的75％以上(X线片示：骨折解剖复位，踝穴正常)；可：轻度酸痛，在不平路面行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的50％～75％(X线片示：内踝骨折向前后或向下移位2～5 mm，侧面移位1 mm，外踝骨折移位5 mm以内，距骨移位1 mm以内，胫骨前缘骨折移位3 mm以内)；差：疼痛较重，行走困难，关节活动相当于正常的50％(X线片示：骨折移位较可者更差)。本组优19例，良17例，可4例，差2例，优良率为857％（图1、2）。 　　图1 Pilon骨折术前X线片（略） 　　图2 Pilon骨折术后X线片（略） 　　22 术后并发症 　　本组