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四肢近关节部位骨折治疗 　 作者：陈德权，朱宝林，闫军，杨建，张成亮 【摘要】 目的 总结治疗四肢近关节部位骨折疗效及治疗中常见技术失误。方法 对173 例四肢近关节部位的骨折，依据不同部位分别使用可吸收钉棒、解剖钢板或髓内针治疗，对骨折对位、骨折愈合、软组织恢复及关节功能恢复情况进行分析。结果 共有51 例病人发生延迟愈合、骨折处不稳定、软组织坏死、感染、关节功能中度受限、骨筋膜室综合征等并发症。结论 正确选择手术入路和适合的内固定物，提高手术技巧和牢固内固定，尽量减少剥离，合理的早期功能锻炼是提高疗效的关键。 　　 【关键词】 生物可吸收材料；解剖型钢板；髓内针；骨折 　　四肢近关节部位骨折因靠近关节使手术固定存在一定困难，但又必须解剖复位才能有效避免创伤性关节炎和保存关节的功能。可吸收螺钉的应用，使部分松质骨骨折病人免于二次手术，并能治疗关节内骨折；解剖型钢板使骨折的解剖对位和牢固固定有了明显提高；而特殊设计的髓内钉又增加了新的治疗方法。虽然众多学者认为这些部位的骨折治疗技术已经成熟，但是实际应用中出现的问题并不少。我院自1997年8月至2005年6月共治疗该类骨折173 例。本文结合临床资料对该类骨折的治疗作一探讨。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组173 例，男117 例，女56 例；年龄17～86 岁，平均46 岁。胫骨远端骨折43 例，近端骨折27 例；股骨远端骨折15 例，近端骨折43 例，43 例中股骨头骨折12 例，股骨颈骨折14 例，转子间骨折17 例；桡骨远端骨折11 例；肱骨远端骨折24 例，近端骨折10 例。急诊手术95 例，3 d内手术43 例，3～7 d内手术29 例，伤后0.5～1个月手术6 例。 　　1.2 内固定材料 使用可吸收钉棒治疗内踝、后踝、髁部、桡骨茎突、股骨头骨折43 例，固定干骺端骨折解剖钢板122 例，Gamma钉3 例，股骨髁上交锁髓内钉5 例。术中将健侧胫骨近端外侧用钢板改型后置于患肢内侧7 例，余均按正常位置置入。 　　1.3 手术方法 上肢骨折采用臂丛神经麻醉，下肢骨折采用硬膜外麻醉，切口依据不同骨折部位、类型及软组织情况而不同，操作技术分别按照AO标准、可吸收钉、髓内针技术执行。在股骨头骨折病人中使用可吸收钉内固定，术中将进钉部位软骨掀起，完毕再复位软骨。如果骨折粉碎严重，可使用钢板作为模具复位；如果伴有骨缺损或关节面塌陷，需植骨处理。在软组织缺损的情况下选用带蒂皮瓣转移修复解决骨或钢板外露问题。在转子间骨折、股骨髁上骨折中使用髓内针，应尽量闭合复位，或小切口入路以保护关节功能。 　　2 结 果 　　 　　173 例中有51 例出现并发症，发生率为29.5％。其中，钢板断裂2 例，髓内针断裂1 例，骨折延迟愈合在胫骨远端骨折中6 例，转子间骨折1 例，骨不连在胫骨远端骨折中2 例，转子间骨折1 例，股骨头缺血坏死3 例，内固定不稳定在胫骨近端骨折中7 例，软组织坏死8 例，急诊转移皮瓣修复软组织缺损后皮瓣部分坏死2 例，感染1 例，关节功能中度受限在髋关节中4 例，膝关节中5 例，肘关节中3 例，肩关节中3 例，腕关节中1 例，骨筋膜室综合征1 例。骨不连中2 例再手术愈合，1 例再手术8个月仍未愈合。股骨头坏死3 例中，1 例经钻孔减压2年后治愈，2 例术后股骨头塌陷，发生创伤性关节炎。 　 　　3 讨 论 　　 　　对于近关节部位骨折，由于靠近关节的原因，固定较为困难，并且要求解剖复位。在充分考虑骨折部位及病人经济情况的前提下，既能牢固固定骨折达到解剖复位，又能减少病人痛苦是最佳选择。因此，该部位骨折中，如何使用可吸收钉棒、解剖钢板或髓内针就有了临床意义。可吸收材料人体组织中经细胞代谢产生二氧化碳和水，显示了良好的生物相容性和高安全度。可吸收钉棒的最初弯曲强度为250～350 kPa，是松质骨强度的20～30倍，达到了关节面骨折块的固定强度要求。其弹性模量为8～15 GPa，超过了松质骨的弹性模量，与皮质骨的相当，但远远低于钢的弹性模量200 GPa以上。内固定后允许骨折断端产生微小活动，有利于骨折的愈合。随着后期内置物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，减少了应力遮挡的骨质疏松的发生［1］。在关节内或紧靠关节部位的骨折，尤其是内踝、后踝、桡骨茎突、髁部、股骨头骨折中，由于是关节内骨折，为避免再次手术造成的创伤和关节功能障碍，应以选用可吸收钉棒内固定作为首选方法。只要严格按照操作规范进行，临床中鲜有并发症出现。本组中使用43 例均无内固定物引起的不良反应。解剖型钢板由于靠近关节端的特殊弧度及板孔设计，使近关节骨折的治疗比普通直形钢板有了明显的提高，结合单独使用的松质骨螺钉甚至可以固定累及关节面的骨折。