外固定及切开复位内固定治疗Pilon骨折.docVIP

外固定及切开复位内固定治疗Pilon骨折 　【摘要】 目的 回顾分析我院治疗Pilon骨折的病例，探讨AO分型B和C型Pilon骨折的治疗方法。方法 对2000年以来共27 例AO分型B和C型Pilon骨折分别给予切开复位内固定或混合外固定治疗，同时术后对症处理和功能锻炼。结果 随访6～29个月，按Mazur评分标准，优13 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率81.5％。并发症：骨折不愈合1 例，延迟愈合3 例，软组织浅表坏死2 例，皮肤坏死1 例，内外固定失效各1 例，成角畸形愈合1 例，14 例踝关节活动较健侧差，骨性关节炎有7 例发生在踝关节外侧，3 例发生在内侧。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、有限切开结合外固定是治疗B和C型Pilon骨折的有效治疗方法。 【关键词】 Pilon骨折 内固定 外固定 胫骨下段Pilon骨折的治疗是最富有挑战性的，因为这种骨折兼有关节面的破裂，伴有不同程度的干骺端的粉碎性骨折，且常常有软组织的损伤［1］，因而越来越多的得到骨科医生的重视和研究。自2000年3月至2006年5月，用结合外固定与切开复位内固定治疗的AO分型B和C型Pilon骨折患者27 例，现就其结果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组27 例，男20 例，女7 例；年龄19～61 岁，平均34 岁。致伤原因：交通事故伤17 例，高空坠落伤8 例，摔伤2 例。AO分型，B1型1 例，B2型4 例，C1型4 例，C2型5 例，C3型13 例。其中开放性骨折15 例，闭合性骨折12 例，合并腓骨骨折19 例。手术时间：开放性骨折中11 例伤后2～6 h手术，1 例伤后10 h手术，3 例因合并其他伤7～12 d手术；闭合性骨折中5 例8 h内手术，3 例5～6 d手术，4 例8～14 d手术。 1.2 治疗方法 1.2.1 内固定材料 完全切开复位内固定，胫骨分别使用胫骨内侧或外侧解剖钢板或三叶草钢板。腓骨分别使用管型钢板、重建钢板或髓内针，个别病例单纯使用克氏针和螺钉。混合固定使用单边外固定支架加有限切开置入的螺钉和克氏针，个别使用钢板固定。 1.2.2 腓骨骨折的治疗 腓骨采用后外侧切口，显露骨折后选用钢板或髓内针固定，力求解剖复位或至少恢复其长度。 1.2.3 胫骨骨折的治疗 胫骨骨折根据骨折部位和类型以及开放性伤口的位置不同，分别选用小腿前外侧或前内侧切口。在前方切开关节囊，直视下对位关节面。前内侧切口一般选用三叶草钢板固定，有限切开内固定的患者，依据X线上骨折位置在局部选用小切口进入。外固定支架一般不跨过踝关节，如果关节面上骨折严重，则跨关节固定。 1.2.4 植骨 通过翻书样掀开的骨片空隙置入颗粒状髂骨松质骨，完毕后骨片重新覆盖。 1.3 术后处理 术后常规应用抗生素和消肿药，肢体抬高减轻肿胀；术后2 d拔出引流条，允许足端活动，5 d肿胀减轻后开始踝关节主动活动，并逐渐增加幅度；视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般8周；术后12周内不负重。骨愈合后拆除外固定架。 2 结 果 2.1 疗效 本组病例切口甲级愈合23 例，乙级愈合4 例，无感染发生。随访时间6～29个月，按Mazur［2］评分标准，优13 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率81.5％。典型病例X线片见图1～2。 图1 C3型骨折术前X线片 图2 C3型骨折结合外固定术后X线片 2.2 并发症 骨折不愈合1 例，再手术成功；延迟愈合3 例，其中2 例局部注射自体骨髓；软组织浅表坏死2 例，经换药愈合；内侧置入三叶草钢板皮肤坏死1 例，经皮瓣转移修复；内外固定失效各1 例，但无骨折处移位；成角畸形愈合1 例；14 例踝关节活动较健侧差；骨性关节炎7 例发生在踝关节外侧，3 例发生在内侧。 3 讨 论 3.1 骨折的术前计划 Pilon骨折是高能量损伤，关节面和干骺端往往粉碎严重且经常伴有软组织损伤，因而几乎没有同样的Pilon骨折，需要因人而异的制定术前计划。术前X线片评估时应包括踝关节的正位、侧位、踝穴位和斜位。如果平片不能反映骨折的形态或决定手术，CT扫描则有助于精确测定关节和骨折片的旋转移位，有助于拟定手术计划。对侧踝关节X线片对照图可作为模板，将其覆盖在伤侧骨折X线片上描图，这样能更详细地说明骨折片的位置。凡在描图上能够画出的小骨片，均能术中固定，凡不能描出的骨片，术中往往难以固定。术前计划还应包括体位、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部的准备也是必要的［1，3］。 3.2 拟行结合外固定的病例选择 我们在Gustilo Ⅲ度开放骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折、关节内和/或干骺端粉碎骨折且骨折段较长的骨折中使用外固定。因为，在开放骨折中置入任何内置物，