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巨大甲状腺肿切除21例分析 　【关键词】 甲状腺肿 　　 甲状腺疾病（包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌、桥本病等）在我地区属于高发。我科于1994～2004年间行巨大甲状腺肿切除21例，现分析如下。 　　1 临床资料 　　甲状腺Ⅲ度以上肿大或单侧肿块＞10cm×8cm为巨大甲状腺肿［1］。本组21例，男6例，女15例；年龄25～64岁，平均年龄为42.1岁；病史6～30年。术前均有不同程度的呼吸困难，3例有声音嘶哑，2例术后好转。病理诊断：结节性甲状腺肿14例，桥本病1例，甲状腺癌4例，毒性甲状腺肿2例。术后喉返神经损伤1例，3个月后恢复。喉上神经损伤2例，均于1周左右症状逐渐改善。 　　2 讨论 　　2.1 巨大甲状腺肿切除术前准备 　　由于肿物巨大，血液供应增加，血管及喉部神经推移变位，且肿物活动度低，使手术难度增大，所以术前进行充分的准备极为重要。应包括：(1)摄气管正侧位X线片了解气管压迫程度，吸气相、呼气相气管直径差异＞5mm为气管软化［2］。(2)喉镜检查，观察双侧声带位置及活动情况。(3)甲亢患者需进行正规的术前准备（包括服用碘剂），一般心率控制在90次/min以下，BMR＜ 　　20%～30%。(4)结节性甲状腺肿血供丰富者亦服用碘剂可以减少术中出血。麻醉一般采用气管插管全麻为好。 　　2.2 手术方法 　　2.2.1 切口的选择 一般为颈前低领切口。充分显露甲状腺是手术的关键，所以切口适当大一些，充分游离皮瓣，必要时切断胸锁乳突肌。 　　2.2.2 术式 一般采用一侧腺叶 　　峡部切除，如为双侧（癌需行全切术），则行另一侧次全切除术。腺叶切除可在甲状腺外科被膜与固有膜间隙显露甲状腺，采用直视下锐性剥离，轻柔操作，分别断扎甲状腺上下血管，并注意保护喉返神经，将腺叶切除，这样可以减少出血，本组有1例发生腺体表面及腺体内血管损伤导致较多量出血，经缝扎后缓解。 　　2.2.3 术中 发现大部分甲状腺下动脉直径＞上动脉，所以认真妥善处理如下动脉也是减少出血的重要步骤。 　　　2.3 术后并发症及其预防 　　2.3.1 术后呼吸道梗阻 呼吸道梗阻是甲状腺术后严重的并发症之一，关键在于预防，本组有5例气管软化者术后行气管悬吊，全组无一例呼吸道梗阻发生。术后呼吸道梗阻的原因有气管外压，气管本身的病变，如气管软化、气管痉挛；气管内阻塞，如喉头水肿和双侧喉返神经损伤［3］。所以应针对上述原因做好相应的措施，如术前仔细检查（同前所述），术中轻柔操作，避免对气管的刺激，认真妥善处理甲状腺上下血管，避免术后出血，因颈前区空间较小，伤口有积血50ml即可造成呼吸紧迫症状，积血超过100ml可引起呼吸困难窒息［3］，所以同时一定要使引流通畅。 　　2.3.2 声嘶 一般认为是喉返神经损伤所致，但有2种情况需引起注意，术中声嘶是喉返神经直接损伤的标志，所以术中应仔细显露喉返神经可避免损伤，本组1例损伤，为肿物与喉返神经粘连甚紧在分离时有损伤，但3个月后恢复，术后声嘶，为喉返神经间接损伤标志，一般出现在术后1～3天，可在1周左右开始逐渐改善，预后良好，原因为：(1)术中过度牵拉造成神经水肿。(2)术后组织水肿或继发小血肿压迫。(3)纤维瘢痕收缩压迫神经［4］。 　　2.3.3 低钙血症 多由甲状旁腺损伤或血供受损所致，本组1例术后出现双手麻木、抽搐，经补钙治疗后缓解，所以在做腺叶切除时，一定要注意保留甲状旁腺及其血供。 　　2.3.4 术后出血 一般为甲状腺动脉分支线结脱落造成活动性出血，只要术中解剖清楚，操作得当，应该是可以避免的，本组无一例发生。 　　2.3.5 呛咳及发音低沉 为喉上神经内支或外支损伤所致，本组2例有损伤，但1周左右开始逐渐改善，笔者认为预防该并发症首先要做到紧贴腺体处理上极血管，最好是单扎血管。 　　【参考文献】 　　1 郭东立,徐瑞亮.巨大甲状腺肿切除38例分析.临床外科杂志,2002,2(8):255. 　　2 黎洪浩,张红卫,王捷,等.巨大甲状腺切除术中发生窒息的紧急处理.中国实用外科杂志,2004,10(24):603-604. 　　3 姜军.甲状腺癌手术后呼吸道梗阻的原因、预防和处理.中国实用外科杂志,2004,10(24):590-592. 　　4 区小卫.甲状腺术后近期并发症70例分析.临床外科杂志,1999,7(1):156-157 1