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心肌缺血后适应对急性心肌梗死左室舒张功能影响 　 作者：闫华 王印华 李莉 刘晓坤 赵碧琼 田美荣 姜玉茹 尚小明 【关键词】 后适应；心肌梗死；心室舒张功能 第一作者：闫华(1970)，女，硕士，副主任医师，主要研究心脏病临床与介入治疗缺血后适应(PC)是指在冠状动脉再灌注时对冠脉进行短暂、重复的开通及再闭过程，随后恢复冠状动脉血流〔1〕。我们对34例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者中设置缺血后适应方式，应用超声心动图检查，于术后随访其左室舒张功能，探讨心肌缺血后适应对急性心肌梗死(AMI)左心室舒张功能有否保护作用。 　　1 对象与方法　　1.1 对象 　　选择2006年1月～2007年5月在我院心内科确诊的ST段抬高型AMI住院患者65例。所有患者的临床表现、心电图检查、心肌酶的动态变化均符合中华医学会心血管病学分会颁布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔2〕。随机分为PC组及对照组，PC组34例，男28例，女6例，年龄32～76(平均62.5±7.9)岁；对照组31例，男27例，女4例，年龄30～76(平均63.4±6.2)岁。各例发病至行急诊冠脉造影时间小于12 h。两组间年龄、男女比例、梗死部位、Killip分级、既往病史及常规用药情况比较无显著性差异，具有良好的可比性。 　　1.2 方法 　　均按常规方法行冠脉造影及PTCA术。PC组各例在患者梗死血管再通后，再灌注开始１ min内应用PTCA球囊阻塞梗死相关血管30 s，撤出球囊再次灌注30 s，反复3次。然后由主要术者决定是否置入冠脉内支架。对照组则采取常规手术方法，在患者梗死血管再通后3 min内不施加干预，此后进行常规操作〔3〕。PCI成功的标准：为残余狭窄≤10%，支架远端达3级TIMI血流，无主要并发症(包括死亡、急性心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥术等)发生。两组术后均应用肝素钠600～1 000 U／h静滴，连续24 h，后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，每日2次，应用1 w。拜阿司匹林300 mg口服，每日1次，1个月后改为100 mg口服，每日1次。氯吡咯雷75 mg每日1次。非梗死相关动脉的病变在AMI后择期进行。 　　1.3 超声心动图检查 　　使用Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.0～4.0 MHz，同步记录心电图。超声图像分析均由两位有经验的超声医师单独完成。二尖瓣血流频谱的检测：取心尖4腔切面，将多普勒取样容积置于二尖瓣近瓣尖左室侧，测量二尖瓣口舒张早期峰值流速(E)、二尖瓣口舒张晚期峰值流速(A)，计算E/A比值。记录肺静脉多普勒血流频谱Ar波，通过彩色M型多普勒测定左心室舒张早期的血流传播速度Vp，通过组织多普勒成像(TDI)测定二尖瓣环舒张早期峰值运动速度Em。每一测量值均连续测量3个心动周期，取其平均值。比较两组于术后1 w左心室舒张功能测量值。 　　1.4 统计学方法 　　用SPSS13.0软件进行χ2和t检验。 　　2 结果 　　2.1 PC组与对照组患者基本情况比较 　　PC组和对照组患者自发病至PCI时间比较无显著差异(6.2±3.2)h vs (6.3±3.4)h(P＞0.05)；PCI前冠脉造影显示：两组间梗死相关动脉及病变血管支数比较无显著性差异(P＞0.05)，见表1。表1 两组PCI术前冠状动脉造影比较(略) 　　2.2 术后1 w两组左心室舒张功能各项指标测值比较 　　Ar波峰降低，Vp及Em速度增快(P＜0.05)，E/A比值增高(P＜0.05)，PC组左心室舒张功能较NPC组改善明显，见表2。 表2 两组超声心动图左心室舒张功能测量值比较（略） 　　　3 讨论 AMI后泵功能衰竭不仅表现在收缩功能受损，同时也表现在舒张功能障碍。AMI后左室舒张功能障碍发生的机制，心肌松弛是能量依赖过程，心室的舒张是一个大量消耗ATP的主动过程，当血流阻断后，迅速出现心肌坏死，影响NaKATP酶的活性，使细胞内线粒体的氧化过程下降，磷酸化受抑制，肌浆中ATP浓度降低，能量供应减少，导致舒张功能障碍〔4〕。超声心动图是评价PCI术后左室舒张功能良好指标〔5〕。AMI其发病通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成，使冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。因此，早期开通闭塞的冠状动脉，有效恢复缺血心肌的血液灌注，是限制和缩小梗死面积、改善左心室舒张功能的关键。PCI术可以有效恢复缺血心肌的再灌注，挽救大量濒死心肌。对心肌缺血再灌注损伤的研究发现，再灌注早期阶段，调解冠脉血流量及冠脉灌注压，改善再灌注时的高动力状态，可以有效减轻缺血区的再灌注损伤，对再灌注的早期阶段进行机械调控，有可能减轻缺血再灌注损伤程度。由此，一种新的干预措施PC对心肌缺血再灌注损伤保护作用