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慢性心力衰竭住院期间序贯性药物治疗探析 　【摘要】 目的 探讨慢性心力衰竭（CHF）住院期间序贯性药物治疗的临床效果。方法 对282例CHF患者住院期间序贯性用洋地黄类强心剂、利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等药物治疗，评判心功能(NYHA)分级，观察血压、心率等变化。结果 患者经治疗后心功能明显改善，生活质量提高，副作用轻，安全性好，住院时间短。结论 CHF住院期间序贯性药物治疗的临床效果显著。 【关键词】 心力衰竭，充血性；住院病人；强心药；利尿药；血管扩张 　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种临床综合征，是各种心脏病的终末阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率、病死率逐年增多。Framingham 资料显示，在50～59岁的人群中，CHF的发生率为1% ，以后年龄每增长10岁，发生率就会增加一倍［1］，一旦CHF出现，病死率就会迅速上升。临床试验表明，强心剂、利尿剂、血管扩张剂能改善患者的临床症状，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮拮抗剂能提高患者的生存率，然而如何技巧地应用上述药物，如药物的配伍、用量、用药目标、用药对象、用药时机等，各家治疗指南均无论述［2,3］。我们就CHF住院期间序贯性药物治疗的用药技巧和临床疗效进行探讨如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2001年6月～2006年12月期间，选择在我院心内科住院的CHF 282例患者进行观察，病程平均为4.86年。其中男188例，女94例，平均年龄59.6岁。缺血性心肌病75例(26.59%)，原发性扩张型心肌病49例(17.37%)，高血压性心脏病70例(24.82%)，风湿性心瓣膜病39例(13.83%)，酒精性心肌病5例(1.77%)，肺心病42例(14.89%)。心功能（NYHA分级）Ⅱ级者68例(24.11%)，Ⅲ级者59例(20.92%)，Ⅳ级者155例(54.96%)。 　　1.2 方法 　　1.2.1 患者分组 　　将患者分为A、B两组，A组68例患者入院时病情轻，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，休息时无心悸气促，两下肺无湿罗音，两下肢无水肿，心功能一般为Ⅱ级；B组214例患者入院时病情重，不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难，休息时有心悸气促，两下肺闻湿罗音，甚至有两下肢水肿，心功能一般为Ⅲ或Ⅳ级。 　　1.2.2 用药方法 　 　　入院后A组患者即予口服ACEI或ARB类药，控制血压正常者的血压不低于12/8kPa，高血压者的血压维持于15/9kPa左右，口服醛固酮拮抗剂。β受体阻滞剂从小剂量开始应用，观察血压和心率变化情况，把安静时的心室率控制于60次/min左右，血压控制于上述水平。口服地高辛片，每天0.125～0.25mg。螺内酯片40mg/d。入院时B组患者需要静脉用药，如西地兰针，0.2～0.4mg稀释后静注，每天1～2次，一般应用1～2天，以后可长期应用地高辛片，每天0.125～0.25mg口服；硝普钠注射液，稀释后静脉滴注，24h维持，观察血压情况，把血压维持于上述水平，直到患者症状好转如A组患者停用，一般应用2～5天。速尿针静脉滴注，根据尿量调节用量，第一个24h尿量可达3000ml，最少2000ml，以后每24h尿量最少2000ml，直到患者症状好转如A组患者停用，一般应用2～3天，以后根据患者症状适宜静脉滴注速尿，不持续口服。同时口服ACEI或ARB类药和醛固酮拮抗剂，用法同上。β受体阻滞剂在充分的强心、利尿、扩张血管等的基础上，症状好转如A组患者，才小剂量开始应用，用法同上。气促明显者可适当应用氨茶碱和硫酸镁平喘。口服补钾。睡眠不佳者适当应用镇静药。每月门诊随访1次。 　　2 结果 　　 　　所有患者均按上述方案完成治疗，均达到预定的治疗目标，症状好转快，心功能均大有改善，达到Ⅱ级出院。B组患者经2～4天治疗好转如A组患者。住院时间5～15天，平均8天，均能耐受药物治疗，无低钾血症发生。门诊随访1个月～４年不等，大部分患者用药依从性好，心功能维持稳定，无心脏事件发生。 　　3 讨论 CHF的发病率随着年龄的增高而不断增加。Framingham心脏研究中心研究提示［1］，诊断CHF后2年的病死率男性为37%，女性为33%。心功能Ⅳ级（NYHA分级）者50%以上在1年内死亡。随着对CHF认识过程的不断深化，CHF的治疗模式也几经转换、不断完善。20世纪40～60年代，CHF治疗主要采用心肾模式，常用药物为洋地黄类和利尿剂；70～80年代转为心循环模式，主要治疗为在强心、利尿的基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非