医疗机构设置许可 - 厦门市政务服务中心.doc

申请设置医疗机构 （一）申请设置内资举办的医疗机构需提交如下申办材料：（材料一式两份） 1、设置医疗机构申请书； 2、医疗机构名称申请核定表（空表）； 3、医疗机构分类登记审批表； *4、可行性分析报告； 可行性分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。 *5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）； 选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。 合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。 6、设置申请单位（人）的基本情况证明； 7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书； 8、设置申请单位（人）的资信证明； 9、设置戒毒医疗机构提交市禁毒委同意批复； 10、涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件； 11、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告； 12、涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门意见书；联合重组双方（多方）协议书； 13、二级医疗机构新设置的，须提交区（县）人民政府同意批复、同级规划部门批复；三级医疗机构新设置的，须提交市规划部门批复。 14、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章） 15、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章） 附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。 所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录），一式两份。 （范本材料一） 设置医疗机构申请书 被申请机关:厦门市卫生局 设置单位（人）：张三 地址： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式：XX 经营性质：XX 床位（牙椅）:XXX 服务对象：XX 诊疗科目：内科、外科、儿科…… 投资总额：XX万元人民币 其 他 提交文件目录： ⑴ 设置医疗机构申请书； ⑵ 医疗机构名称申请核定表； ⑶ 医疗机构分类登记审批表； ⑷ 可行性分析报告； ⑸ 选址报告和建筑设计平面图； ⑹ 房屋使用意向证明； ⑺ 设置申请单位（人）的基本情况证明； ⑻ 设置申请单位（人）的资信证明。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 √□ 内部 □ 内部+社会 □ 五、设置单位（注①） 企业 六、申明性质 非营利性 □ 营利性√□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②） 资金总额：XX万元人民币 投资渠道来源：企业 资金性质：法人和个人投资 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 收支结余用于医务人员福利及扩大医院规模。 九、其他需要说明的情况。 无 续表三 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 张三 日 期 XX年 XX月 XX日 单位（盖章） 以上内容由申请单位填写