血液透析患者的心脏并发症.ppt

血液透析患者的心脏并发症 流行病学 心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。 血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16% 。 在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。 流行病学 透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍 ；我国南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡率的44.2%~51% 。 心脏并发症的表现形式 心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张 。 心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化 心包炎和心内膜炎 心脏并发症的危险因素 传统危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 老年 肥胖 体力活动减少 精神压力 心脏并发症的危险因素 非传统危险因素 贫血 钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进 慢性炎症和氧化应激 容量负荷 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 低蛋白血症 血ADMA升高 感染 危险因素——高血压 80%以上的ESRD患者透析前就有高血压 血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构 高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性 危险因素——高血压 血压的异常表现 血压昼夜节律消失（夜间血压下降10%，夜晚血压/日间血压0.9） 收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大 危险因素——高血压 降压目标： 动态血压作为评价的参考指标 透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应70mmHg。 危险因素——高血压 控制血压措施 严格的容量控制，减轻水潴留 适当延长透析时间，维持较低的干体重 降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂 危险因素——糖尿病 由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了CVD的发生。 常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。 糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34% 危险因素——糖尿病 低血压常见： 多发性神经病导致心脏自身功能下降 左心室顺应性下降更明显 透析间期更易发生水潴留，超滤量较大 危险因素——糖尿病 注意事项： 透析前暂停降压药 采用长时透析以降低超滤率 控制血糖 危险因素——血脂异常 血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低 腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高 危险因素——血脂异常 降脂药物： HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平 危险因素——慢性炎症 尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态 氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程 抗氧化系统受抑制 危险因素——慢性炎症 炎症标志物：CRP（C反应蛋白） 炎症与营养不良高度相关 CRP既是炎症产物，又是致炎因子 危险因素——贫血 心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张 使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩功能 危险因素——贫血 特别注意： EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制 可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白11~12g/dl，不应超过13g/dl。 危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT） 高血磷和SHPT增加CVD死亡率 长期SPTH将导致血压升高 ，左心室肥厚 高钙血症促进血管损伤 调控钙磷代谢 目标值： 血清矫正钙2.1~2.54mmol/L, 血清磷1.13~1.78mmol/L, PTH16.5~33pmol/L 调控钙磷代谢 调控措施： 限制饮食中磷的摄入 充分的透析 磷结合剂 （我国仅有含钙制剂） 活性维生素D或其类似物 甲状旁腺切除术 危险因素——血透本身 透析膜的生物相容性 透析液纯度 血管通路 病理与病理生理学 宏