最新颈椎病 腰椎病 膝关节诊疗常规 加精.docVIP

附件一： 颈椎病诊疗规范 [定义] 颈椎病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。临床大体分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、混合型。 [检查程序] 1.问诊。仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。通过详细的问诊了解病情的发展经过，对于判定类型奠定有利的基础。 2.望诊。患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。颈部有无皮肤损伤，有无红肿、淤血。 3.查体。 （1）触诊。颈椎棘突、横突是否偏歪，曲线是否中断；棘突、横突、患侧肩胛骨内上角是否有无压痛、上肢放射痛；特别是与颈部相关肌肉起始点是否有压痛；是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。 （2）颈部活动度。颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限，重点区分在运动过程中受限的角度。 （3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力。 （4）常规检查试验，臂丛神经牵拉试验、压顶试验、旋颈试验是否阳性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。 4.X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。运动位片看曲线是否中断、小关节滑脱程度；CT、MRI有无阳性提示。 [诊断依据] 1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。 2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。随着生活方式的改变年轻一代发病率逐年提高须加以重视。 3.颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。 4.颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。 5.X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。运动位片看曲线是否中断、小关节滑脱程度；CT、MRI对定性定位诊断有意义。 [分型] 一、颈型颈椎病：也称局部性颈椎病，是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎间不稳和轻度增生等变化。此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病。和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。 鉴别诊断： 1、落枕：颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，产生肿胀、疼痛；头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，动则疼痛加剧。疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病，轻者数日可愈，但也有拖延数周不愈和反复发作者。反复落枕者和颈型颈椎病不易区别，二者治疗基本相同。 2、颈部扭伤：有颈部外伤史。颈部活动受限，局部肌肉痉挛，并有压痛。 二、神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。 （1）多数在30岁以上发病。起病缓慢，病程较长，反复发作。 （2）颈、肩部疼痛。可向前臂放射。手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。症状多为单侧。可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。 （3）颈部僵直，活动受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。 （4）影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧偏，椎间隙狭窄。侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压的程度。 鉴别诊断： 1、颈椎间盘突出症：多发生于青壮年，有明确外伤史，X线检查可能没有明显的退行性改变。 2、脊髓空洞症：①起病年龄较早，多为20～30岁；②一侧或双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变；③常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；④下肢椎体束症状出现较晚，霍夫曼反射多为阴性；⑤手部肌肉萎缩明显，出现较早，可呈鹰爪状；⑥植物神经功能紊乱者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。 3、腕管综合症：①疼痛麻木主要发生于桡侧手掌和拇、中、食指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手后缓解；②指压腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位30～60秒，或侧血压时，仅将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木