龙岩市公立医疗机构医疗纠纷赔偿情况调查表.doc

第三帝国时代公司帝国时代 龙岩市公立医疗机构医疗纠纷赔偿情况调查表 填报单位（公章）： 年度 协商解决例数 诉讼解决例数 医患双方协商解决（含卫生局调解） 通过诉讼途径解决 未鉴定协商解决赔偿金额（万元） 经鉴定协商解决赔偿金额（万元） 法院调解赔偿金额（万元） 法院判决赔偿金额（万元） 2007年 2008年 2009年 合计 院长签字： 财务负责人： 填表人： 年 月 日 龙岩市医疗机构医疗纠纷赔偿情况表 填报单位（公章） 项目 例数 总赔偿金额（元） 其中：医药费用（元） 2007年 2008年 2009年 合 计 注：1、填报数据以当年度财务账面实际赔付金额填报，不以医疗纠纷实际发生时间填报。 2、总赔偿金额含实际赔付的现金及因纠纷患者未缴纳的医疗费用。 院长签字： 财务负责人： 填表人： 年 月 日 龙岩市医疗机构10万元以上医疗纠纷赔偿情况表 单位名称（公章） 年度： 序号 患者姓名 科室 纠 纷 原 因 总赔偿金额（元） 其中：医药费用（元） 纠纷发生年份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 注：1、赔偿金额在10万元以上的（含患者未缴纳的医疗费用）逐个填报。 2、按年度填报，每年一张表。 院长签字： 财务负责人： 填表人： 年 月 日 龙岩市医疗机构基本数据情况表 填报单位（公章）： 项 目 2007年 2008年 2009年 2010年上半年 医疗收入（元） 门诊收入 挂号收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 其他收入 住院收入 床位收入 诊察收入 检查收入 治疗手术 手术收入 化验收入 护理收入 其他收入 药品收入（元） 门急诊人次（人次） 出院人数（人次） 住院病人手术例数（例） 实际占用总床日数（日） 医务人员数（人） 院长签字： 财务负责人： 填表人： 年 月 日