原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识 (15年).docVIP

原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识 (2015) 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 20 15年10月 目录 一、概述 二、流行病学 三、自然病史 四、临床表现 五、实验室、影像学及病理学检查 六、诊断 七、PBC的治疗 八、特殊情况 九、筛查及随访 十问题和展望 十一、参考文献  一、概述 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis， PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody， AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids， UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。 为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。 本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。 表1 GRADE系统证据质量及其定义 证据级别 定义 高质量(A) 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度 中等质量(B) 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。 低质量（C） 对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。 极低质量(D) 对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定 表2 GRADE系统推荐强度等级 推荐强度 具体描述 强推荐（C1级) 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 弱推荐(2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 值得说明的是，本病如能在早期得到及时诊断且经过熊去氧胆酸的规范治疗，则大部分患者不一定会发展至肝硬化，而“原发性胆汁性肝硬化”这一诊断名称中的“肝硬化”往往给患者带来很大的精神负担及工作、生活和社交等方面的困扰。因此，国内外专家联名发表文章建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”(primary biliary cholangitis， PBC)[1]；由于目前原发性胆汁性胆管炎这一名称尚未被广泛接受，因此共识仍采用“原发性胆汁性肝硬化”这一名称，但建议今后逐步推广使用“原发性胆汁性胆管炎”这一诊断。 二、流行病学 PBC呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。文献报道的本病的年发病率为(0.33-5.8/10万），患病率为(1.91-40.2 /10万)，其中发病率最高的是北美和北欧国家[2]。不同文献报道的发病率及患病率有明显差异，这可能与种族、研究方法学、流调时间及医疗水平等多种因素有关。 以住认为PBC在我国极为少见，然而随着对本病认识的逐渐加深以及抗线粒体抗体检测的普及，文献报道PBC病例数呈快速上升趋势。2003年上海学者报道[3]，在5011例体检人群中，8例AMA-M2阳性(0.16%)，最终3例患者确诊为PBC。 2010年广州学者报道[4]，在健康体检人群中PBC的患病率为49.2/10万，其中40岁以上女性的患病率为155.8/10万，并不低于国外文鱿报道；这些研究均提示，PBC在我国并不是少见疾病，需要引起广大临床医师的重视。 三、自然病史 PBC的自然史大致分为四个阶段[5]。第一阶段为临床前期：AMA阳性，但生化指标无明显异常。第二阶段为无症状期：主要表现生化指标异常，但没有明显的临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状。从症状出现起，平均生存时间为5-8年[6]。有症状患者的门脉高压相关并发症10年内发生率为10- 20%，高于无症状患者。当患者出现食管胃底静脉曲张时，预后较差，3年的生存率仅为 59%，第一次出血后3年生存率约46%[7]。第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到2mg/dl时，平均生存时间为4年，达到6 mg