EST及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎临床观察及护理.docVIP

EST及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎临床观察及护理 　【关键词】; 内镜下乳头括约肌切开术；鼻胆管引流术；急性梗阻性化脓性胆管炎；护理 　　［摘要］; 本文对43例内镜下乳头括约肌切开（EST）及鼻胆管引流术（ENBD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床应用及护理进行回顾性总结分析,结果表明EST、ENBD对AOSC患者能充分将胆汁进行引流减压，减轻黄疸，缓解患者腹痛、发热、休克等症状。术前做好患者心理护理，主动配合医生的操作，提高操作成功率，缩短操作时间。术后注意观察临床表现、体征及引流液的情况，是病情监护的重点。认为EST、ENBD对AOSC的治疗具有微创、并发症少、死亡率低的优点，优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法［1］，也便于临床观察与护理。 ; ［关键词］; 内镜下乳头括约肌切开术；鼻胆管引流术；急性梗阻性化脓性胆管炎；护理 ; 内镜下乳头括约肌切开术（EST）及鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的内镜治疗方法，即在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分［1］，并施行鼻胆管置管引流减压新技术。我院自2003年施行EST及ENBD成功治疗43例AOSC，取得很好疗效。 ; 1; 资料与方法 ; 1.1; 一般资料; 本组43例患者中,男24例,女19例，年龄35～76岁，均有右上腹或剑突下持续性剧痛、寒战、高热、黄疸，18例有休克表现，10例合并胆源性胰腺炎。其中单纯胆总管结石28例，胆总管结石并胆囊结石或肝内胆管结石11例，胆总管蛔虫3例，壶腹部肿瘤1例。 ; 1.2; 方法; 经口插入电子十二指肠镜至降部找到乳头后,内镜拉直,先行ERCP,确定梗阻部位及性质,乳头切开刀切开乳头括约肌,视结石大小决定切开范围,结石不大、不多及蛔虫者均取出，置入外径8Fr鼻胆引流管,未取石者将导丝插至胆管结石梗阻以上胆管，用鼻胆管顺导丝插入，到达预定部位后导丝取出，鼻胆管自口中引出，再用1根胃管将其从鼻孔中引出，妥善固定于鼻翼及耳廓，接无菌引流袋。 ; 2; 结果 ; 患者术前表现腹痛、高热、寒战、黄疸、脉速、呼吸快、血压低，胆总管下端结石嵌顿者行EST并取石，胆管蛔虫者取蛔虫，乳头括约肌切开后即见大量脓性胆汁溢出，胆管减压，置入鼻胆管,症状和体征1 h～3天内得到改善。合并胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管多发性结石，壶腹部肿瘤者待症状及体征好转后再行腹腔镜或开腹手术。40例胆汁引流量150～1500 ml/d，3例引流2天后效果较差，10～50 ml/d，系肝内胆管结石又掉入胆总管，堵塞引流产管上方所致。全组病例均无并发症发生。 ; 3; 护理体会 ; 3.1; 术前护理 ; 3.1.1; 心理护理; 在术前向患者做好解释工作,说明治疗的必要性,对治疗后可能出现的不适症状通过与急诊开腹手术对比使之接受该风险和痛苦小的治疗方式,以良好的心理状态配合治疗。对于操作过程中的不适，告知与清醒状态行普通胃镜检查一样，内镜通过咽、胃部时有轻微不适，一般均能忍受，医师操作熟练，进入十二指肠后不适感会减轻，只要配合，操作时间不会太久，置管后一般无不适。特别不能告知治疗用十二指肠镜镜身较胃镜要粗和长，以免加重患者恐惧心理。 ; 3.1.2; 术前准备; 禁食4～6 h,术前10 min肌注度冷丁50～100 mg、山莨菪碱（654-2）10 mg,局部表面用咽部含剂利多卡因干胶浆1支，合并休克的患者必须先抗休克待病情稍稳定后再手术。取下身体金属佩饰。 　 ; 3.2; 术后观察及护理 ; 3.2.1; 一般护理; 术后患者卧床休息12～48 h，重症患者延长卧床时间，观察生命体征；预防感染，应用抗生素2～3天；对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰液分泌治疗［2］；术后3 h、24 h抽血查血清淀粉酶，如血淀粉酶值异常增高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎可能，需及时处理；观察体温、脉搏、呼吸变化。 ; 3.2.2; 鼻胆管的固定; 采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳廓处固定［2］。因鼻胆管长约250 cm,在体外留有一定的长度，嘱患者妥善保护好导管，避免折叠扭曲，特别是睡觉时注意，以防意外脱出。固定的胶布有松动时随时更换。 ; 3.2.3; 引流的观察; 包括引流液颜色及量的观察,AOSC患者胆汁引流最初为色较深的胆汁并有较多黄白色脓性絮状物及泥沙,而后胆汁变成淡黄色并逐渐澄清。若胆汁长期浑浊，说明胆管炎仍未控制。胆汁引流量与胆管下端切开后通畅程度及患者肝功能情况有关，一般100～1000 ml/d，平均500～600 ml/d。肝功能差的患者胆汁可以减少，但随梗阻解除、炎症消退、肝功能逐渐恢复后胆汁增多，颜色也明显清