下咽癌外科治疗.docVIP

下咽癌外科治疗 　【摘要】 下咽癌目前最有效的治疗方法仍然是手术加放疗，其特点在我国最多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧地区则以环后癌最多见。本文就保留喉功能的下咽癌手术的适应证，下咽癌的切除方法和咽喉功能重建方法，手术并发症的防治作一综述。 【关键词】 下咽癌 外科治疗 喉功能 A 下咽癌在临床上并不多见，年发病率为0.17 0.8/10万,占头颈部恶性肿瘤的1.4％ 5.0％，占全身恶性肿瘤的0.5％。下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧地区则以环后癌最多见。梨状窝癌和下咽后壁癌多见于男性，而环后癌女性较多。下咽癌是上消化呼吸道恶性程度最高的肿瘤之一，临床统计5年生存率在25％ 40％。其预后差的主要原因为：位置隐蔽，症状出现较晚；局部呈侵袭性生长并沿黏膜下浸润扩散；易发生淋巴结转移；也可发生远处转移。手术加放疗的综合治疗模式是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高疗效的关键。目前下咽癌手术可大体分为保留和不保留喉功能的下咽癌切除术两类。由于下咽癌生长方式的独特性，目前国内外对于保留喉功能及如何保留喉功能的下咽癌手术的适应证仍有较大的争议。下咽癌切除后功能重建是一大难题，目前采用的修复方法主要有3种：(1) 以咽及喉的残存组织整复。例如，下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管；(2) 消化道段整复。全胃上提、结肠上徙、倒置胃管、游离空肠移植等；(3) 皮瓣整复。胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片、前臂游离皮瓣等。各种修复方法各有其适应证及优缺点。而对于保留喉功能的下咽癌手术而言，喉功能的重建方法与喉癌切除后的喉功能重建方法又存在着较大的差异。如何在保证肿瘤彻底切除的前提下保留正常的喉组织进行喉功能重建仍为一项具有挑战性的课题。 1 梨状窝癌的手术治疗 梨状窝癌约占下咽癌的70% 80％，其发病部位隐蔽，不易早期发现，肿瘤浸润性强，恶性度高，治疗效果差。梨状窝癌的重要临床特征之一是侵犯喉部结构。尤其是梨状窝内侧壁癌，在早期即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，手术治疗时对喉的处置常是临床面临的难题。梨状窝癌的治疗目前以手术加放疗的综合疗法为主，治疗的目的一是达到局部控制提高生存率，二是保存喉功能以提高患者的生存质量。1960年，Ogura 总结了13例梨状窝癌喉保留手术的经验，对所切除的标本进行病理学检查，发现其外科标本切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积极意义，绝大多数学者认为喉保留术能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量。但对功能保全性手术的适应证，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。 1.1 梨状窝癌的发展规律和保留喉功能手术的可行性及适应证 梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取不同对策。梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨后部，向外穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺，亦可绕过甲状软骨后缘侵及喉外组织或甲状腺；向内可于黏膜下扩展经咽后壁或环后区前壁累及对侧梨状窝；向上扩展侵入舌根部和扁桃体；少数可向下侵及颈段食管。通常情况下，梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部，手术时通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，喉部组织多能较完整地保留。梨状窝内侧壁癌常易向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生长侵及环杓关节，循黏膜扩展累及杓会厌襞、杓区、喉室带及向后累及环后区，亦可向前直接侵入声门旁间隙［1］。晚期全部梨状窝、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织及颈段食管均可受累，手术治疗时须同时切除咽与喉结构，是否保留残存的部分喉组织以及在何种程度上重建喉功能，要根据实际病变范围而定。许多学者通过病理研究证实，梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯有一定的发展规律，在慎重选择适应证的前提下，喉功能保留手术是安全和可行的［2］。临床经验表明，梨状窝内侧壁癌尽管对喉的侵犯发生率较高，但多数是对声门上结构、声门旁间隙或甲状软骨的侵犯，环状软骨、声门下组织受累机会较少，对侧半喉多能保持完好，因此，在准确彻底切除肿瘤的前提下，将喉的正常组织保留下来，经过整复，是可以恢复咽喉功能的［3］。 关于梨状窝癌行喉功能保留手术的适应证各家意见不一。从理论上讲，有能够利用的残喉且患者能承受术后误咽，即可考虑行喉重建。许多学者对梨状窝癌的病理侵犯特征和喉保留术的适应证进行了深入探讨，关注的重点主要是半喉固定、喉软骨支架受累及梨状窝尖被侵是否适合行喉功能保留术，在这些问题上长期以来存在争论［4］。我们的临床经验表明，如对侧喉、会厌正常，肿瘤累及了声门旁而未累及声门下组织，则声带固定、喉软骨支架受侵、梨状