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不同部位中心静脉置管到位率观察 　　摘要目的和方法：选择317例CPB下心内直视手术患者，分两个阶段、分别对小儿和成人的锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管的到位率进行观察分析，探讨其可能的影响因素。 结果：第一阶段和第二阶段相比，颈内静脉置管到位率无显著差异（Pgt;0.05），锁骨下静脉置管到位率第二阶段（82.4%）明显高于第一阶段(58.0%)(Plt;0.01)。全组锁骨下静脉置管到位率(66.7%)明显低于颈内静脉(98.4%)，小儿到位率(47.5%)明显低于成人(87.1%)(plt;0.01)，而小儿和成人的颈内静脉置管到位率无显著差异(pgt;0.05)。结论：中心静脉置管到位率受诸多因素影响，无论小儿或成人，颈内静脉置管到位率明显高于锁骨下静脉。 关键词中心静脉置管到位率 在麻醉及治疗过程中，中心静脉穿刺置管已广泛应用于监测中心静脉压（CVP）、维持血容量及肠外营养，特别是体外循环(CPB)心内直视手术时，准确可靠的CVP监测，不仅能为灌注师及时提供上腔静脉引流情况，而且对脑保护也具有十分重要的意义。在监测CVP时，中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要意义。关于中心静脉穿刺置管的技术及并发症等方面的报道较多，但就其导管尖端所在的位置即到位率及其影响因素则报道较少。我科自1996年9月至2000年3月共实施锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管625例，其中317例经床旁X线摄片，观察了其到位率，现总结分析如下。 资料和方法 一般资料选择317例CPB下心内直视手术患者，男175例，女142例，3～10岁179例，11～70岁138例。病种包括：房、室间隔缺损修补，法乐氏三联症、四联症矫正，二尖瓣和/或主动脉瓣置换、大动脉转位矫正、心内膜垫缺损修补及冠状动脉搭桥术等。共进行锁骨下静脉穿刺置管192例，颈内静脉置管125例。 穿刺置管方法均用Seldinger氏法进行穿刺。麻醉诱导后患者取仰卧位，头低10～15度并向左侧旋转30～45度，肩胛区放置小垫。锁骨下静脉穿刺点为锁骨中、内1/3交界、锁骨下沿1.0cm处，穿刺针与胸壁呈水平位，针尖指向胸骨上凹方向。颈内静脉穿刺多以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形的顶点为穿刺点，小儿及肥胖者多以锁骨内侧端上缘小切迹正上方1.0～1.5cm处为进针点，一般针干与皮肤呈30～40度角，针尖指向同侧乳头或尾端方向。均采用16～20号Arrow或Baxter单腔或双腔不透X线的中心静脉导管，置管深度为穿刺点到胸骨角的长度，一般小儿6～8cm，成人8～12cm。 判断标准中心静脉导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处，在X线平片上应在心包影以上的位置（成人约在两侧锁骨头下缘连线2cm以下处，相当于上腔静脉与心包影的分界水平）(1)。本组以导管尖端位于上腔静脉或右心房处为到位，余均为不到位。 结果 本组分两个阶段、分别对小儿和成人的锁骨下静脉和颈内静脉置管的到位率进行观察比较，结果如下。 第一阶段为1996年9月至1998年8月，共171例。 锁骨下静脉颈内静脉 (n=124)(n=47) 小儿成人小儿成人 穿刺例数(例)7450281 到位31(41.9%)41(82%)28(100%)18(94.7%) 未到位43(58.1%)9(18%)01(5.3%) 至对侧锁骨 下静脉1(1.4)000 至同侧颈内 静脉远心端42(56.8%)9(18%)00 至同侧腋静脉0001(5.3%) 第二阶段为1998年9月至2000年3月，共146例。 锁骨下静脉颈内静脉 (n=68） 小儿成人小儿成人 穿刺例数(例 到位16(64%)40(93%)42(100%)35(97.2%) 未到位9(36%)3(7%)01(2.8%) 至同侧颈内 静脉远心端9(36%)3(7%)00 “J”型返折0001(2.8%) 经回顾性分析，所有中心静脉导管不到位者，术中特别是CPB中CVP均较导管到位准确者高3～5cmH2O，其中一例导管呈”J”型返折者，CVP高达15～20cmH2O。 　讨论 中心静脉穿刺置管有许多可选择的途径，对操作者来说，应依病人的情况、手术的需要、本人的技术特长及穿刺时所用的导管质量等来选择合适的静脉。由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险，而且如果导管尖端未越过隔肌平面，实际测得的可能是腹内压，造成临床判断困难，故目前多采用锁骨下静脉或颈内静脉进行插管(2)，且以右侧为首选。锁骨下静脉穿刺置管的主要优点是：(1)穿刺成功率高；(2)易于固定，导管不易脱出或折断；(3)术后易护理；(4)对患者床上及颈部活动影响小；(5)并发症少。但从本组观察结果来看，锁骨下静脉置管到位率(