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科室围手术期管理目录 一、科室围手术期管理小组及职责 二、围手术期管理相关制度 三、科室手术分级授权目录 四、科室围手术期管理培训记录 五、重大手术审批记录 六、非计划再次手术审批记录及分析讨论记录 七、职能科室围手术期专项检查表 八、手术科室手术质量月报表 九、围手术期管理持续改进记录一、科室围手术期管理小组及职责 组 长： 副组长： 组 员： 科室围手术管理小组职责： 1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室围手术期管理工作。 2、定期组织围手术期管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室围手术期管理持续改进。 3、与医院围手术期管理小组沟通，记录科室需要的解决问题，向医院围手术期管理小组汇报。 工作计划与方案： 二、围手术期管理相关制度 1、手术分级管理制度 2、手术安全核查制度 3、手术风险评估制度 4、手术部位标识制度 5、围手术期管理制度 6、重大手术报告审批制度 7、非计划再次手术管理规定 8、围手术期抗菌药物管理规定 2.1手术分级管理制度 为确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》制定本制度。 一、手术分级 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：风险较低、手术过程简单，手术技术难度低的手术； 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。 二、手术医师分级 根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四)主任医师 受聘于主任医师岗位职责者 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术、参与二级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术和科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟实施的不同级别手术以及不同情况、不同类别的手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 （一）常规手术 1、一级手术：由医疗组长审批，主治（及以上）医师签发手术通知单。 2、二级手术：由医疗组长审批，高年资主治（及以上）医师签发手术通知单。 3、三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任（及以上）医师签发手术通知单。 4、四级手术：由科主任审批，由高年资副主任（及以上）医师签发手术通知单。 （二）特殊手术 1、资格准入手术 资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 2、重大手术 对医院界定的重大手术，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施。 3、急诊手术 预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，