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国外客观结构化临床考试应用 　 作者：杨世昌 李恒芬 张迎黎 顾仁俊 【关键词】 国外医学；临床考试；客观结构化；标准化 　　【关键词】 国外医学；临床考试；客观结构化；标准化 　　临床医学是实践性很强的一门自然科学，医学生通过医学教育以解决临床实际问题为终极目标，所以培养医务人员的独立临床工作能力就成为培养应用型人才的关键。要成为一名合格的医务工作者，除了应有坚实的医学基础理论知识外，还必须具备综合的临床操作技能［1］，既往的临床医学教学和评估过分依赖理论，从而忽略对临床实际能力的客观评价，同时也由于缺乏客观的临床技能评估方法，使得学生的临床实践偏离其目标，为了获得好成绩，将重点放在学习临床技能的”理论”上，而非实际的”技能”操作上缺乏实践的积极性，从而产生考核分值与实际临床操作技能不吻合的状况，不符合现代人才培养的基本要求。因此建立科学合理的临床实践教学和评估方法对学生的学习目的和方法有着至关重要的引导作用。因此关于临床技能考试方法的研究就成为各国医学教育界探究的热点［2］。本文就国外客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究应用予以介绍。 　　1 定义及发展［3］ 　　 　　OSCE中的考试主要用来评估医学生、实习医生、临床医师以及护士等临床操作技能的一种新方式。有的将其与”客观的临床能力考试”或”临床实际操作能力考试”概念相匹配。 　　作为一种客观评估临床技能的方法，可追溯到1975年的美国Harden医生的倡导，由于该考试方法作为临床技能考试有其突出的优势，相继在世界许多国家和地区广为运用。如美国许多医学院校从此（1975年）一直采用OSCE来评估医学生的临床技能；加拿大、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式。据1994年调查，当时美国、加拿大等共有111所医学院在评定学生的临床能力时采用了OSCE法和标准化病人（Standard Patient，SP）。20年来的实践证明，OSCE有着强大的生命力。现在，以SP为基础的多点OSCE已经成为国外几种高标准考试的一部分，如加拿大的医师资格考试，以及为希望到加拿大行医的外国医科毕业生设置的资格考试，美国医学考试委员会已把OSCE法应用到医师执照考试中去。 　　2 OSCE具体操作程序［4］ 　　国外OSCE的实施一般在门诊和病房进行，形式上分为理论答题和临床实际操作。每一所要考试项目由两位主治医师以上职称者担任主考官，受测试人依次到各考试科室接受测试，考试主题分为两部分，即临床理论部分和临床操作部分。首先回答主考官提出的临床问题，并在一定的时间内 完成临床操作。 　　临床理论知识包括:(1)与学科及专业密切相关的基础理论知识。如诊断学、病理学、病理生理学、临床药理学、临床免疫学及分子生物学。(2)全科医学理论知识。如教学医院三级学科中的基础学科及相邻、相交叉、边缘学科的知识。(3)专业理论知识。如精神障碍的分类。(4)人文社科知识。如医学心理学、医学伦理学及相关的卫生法规知识。 　　临床技能的考核方式体现其实践性、客观性原则，考核应尽可能结合临床诊疗操作实际进行，同时还要根据教学大纲对临床技能的基本要求制定合理的评价指标体系，尽量控制可变因素，以提高评价结果的客观程度，尽可能减少主观因素对评估结果的影响。一般包括晤谈、生命体征的检测、头颈部检查、胸腹部查体、心肺复苏、外科常见的基本操作等，在不同专业侧重点稍有不同，主要考试专科物理检查，如内科、儿科、传染科的病历书写、病历讨论，胸穿、腰穿、肌肉注射、静脉注射、吸氧、体格检查等；对于外科、妇科侧重皮肤消毒，洗手穿衣、铺无菌巾、皮肤切开缝合、换药等。临床专科特殊技能:基本了解和掌握专科性较强的无创性和有创性技能的操作、分析、诊断等。有创性技能主要包括心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、股动、静脉穿刺、气管插管术；初步掌握右心导管术、临时人工心脏起搏术；了解选择性冠状动脉造影术。无创性技能主要包括心脏超声、心电图(心脏负荷试验，24ｈ心电检测)、心电向量检查及心脏核素显像等。 　　考试一般在双盲情况下进行，即考生、病人互不相知，值得提出的参加OSCE的病人指的是SP，他们是一些经过训练，旨在恒定、逼真地模仿真实临床病人的模拟人，他集演员、评分者、教员三种角色予一体［5］。 　　3 关于OSCE的稳定性和有效性［6～8］ 　　传统的临床考试应用的病人都是真实病人，真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学生整体水平做出判断。 　　为确保OSCE的可靠性，国外教育工作者的研究结果证明［9］，要