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抗生素在急门诊选择及应用 　 作者：卢风生，张晓敏，刘晓丹 【摘要】 对于来急门诊就医的患者，在选用抗生素时，本着快速、杀灭、方便、价廉的原则，一次输注即可达到控制病情的目的。对于病情的转归、细菌的耐药、心理的安慰、经济上的实惠，都有着重要的意义。 【关键词】 抗生素；耐药；协同效应；效价比 　　从事急门诊工作的医务人员，在遇到感染高热病情笃重的患者时，选用抗生素时常常会遇到数十种，如何科学地选择、合理地配伍、最短时间内控制病情，已成为摆在我们面前严峻的课题。目前尚无人将此问题组合成一个黄金搭档，编辑成软件供大家使用，因而，每个医务人员的经验用药则成为个人的规律而被沿袭着，作者在复习文献后发表个人管见，供同仁们参考。 　　1 首先确定是否有感染 　　大多数来医院急门诊就医的患者，感染的发生率可达63.5%［1］，询问病史时，会发现常有受凉和睡前没刷牙的历史，在季节转换时节，或在重大事件发生后机体免疫力低下时，常会有感染的发生，出现发冷、寒颤、发热的表现，化验多为白细胞升高，超过10×109/L，中性分叶核70%以上，G-杆菌感染占48%，G+杆菌感染占28%，真菌感染占24%［2］，这在一年夏秋季中居多，在冬春季，以病毒感染居多，但亦不乏合并有细菌的感染。判定有否感染，则成为首要的问题，详细地询问病史，认真的体格检查和必要的辅助检查则不难作出判断。 　　2 感染的部位和病原菌的种类判断 　　夏秋季的感染以消化道炎症居多，常有生冷饮食的病史，这需除外肠易激综合征，化验粪便和询问病史，不难鉴别。冬春两季以上呼吸道感染居多，在一些特殊患者如大手术后、癌肿患者化疗后、长期慢性感染患者中则另类分析。消化道感染时，多为细菌性，秋季腹泻多为轮状病毒感染，小儿多见，成人还是以细菌性感染常见，冬春季上呼吸道感染在血象正常或白细胞减低时，常提示病毒感染的可能。 　　3 抗生素的合理应用与配伍 　　对于来急门诊的患者，除了某些抗生素因过敏、妊娠或哺乳期或肝肾功能不全等因素不能随意选择外，大多数都选用了β内酰胺类抗生素合并氨基糖甙类，二者具有协同杀灭作用。应当提及的是，选用头孢类的抗生素（针剂、胶囊）需注意双硫醒样反应，免服含酒精饮品。近十多年应用喹诺酮类药物，亦愈加广泛和普及。随着第三、四代药物的应用，一些副作用日渐凸现，诸如：对18岁以下青少年成骨细胞的影响、皮肤的过敏反应、血糖的影响、心脏毒性、胃肠道或中枢神经系统反应亦较为常见。但药价都相对昂贵，所以在分析效价比时，还应选用价格低廉或适中、耐药菌株较少的抗生素组合更为合适。对于某个患者而言，则应依照既往用药的种类、敏感性、病情轻重及经济状况等综合因素来考虑。因生活或工作关系，在急门诊治疗时，抗生素选用半衰期长的药物，减少服药或输液的次数，可以潜在的提高患者的依从性。直接治疗费用和间接费用（如低依从性的花费、治疗失败或副作用的花费）在当今开出的医疗处方中所给药物能否得到，能否进一步治疗，费用在其中发挥着重要作用［3］。对于患者经济承受能力的大小和感染的严重程度，作为治疗医师应心中有数，权衡用药，并做认真细致的解说工作。依照抗生素药理性分为4类，1类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类；2类为静止期杀菌剂：如氨基糖甙类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期均具杀灭作用）；3类为快速抑菌剂：四环素类、霉素类、大环内酯类；4类为慢效抑菌剂：磺胺类、TMP。可选用的组合。1类和2类有协同作用；2类和3类累加/协同作用；3类和4类累加作用；1类和4类累加/无关作用，只有1类和3类抗菌活性减弱。根据药代动力学与药效学（PK/PD Pharmacokinitics/Pharmacodynamics）抗生素在体内杀菌模式分为：浓度依赖性，且具有抗生素后效益（PAE post antibiotic effect），有氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑、二性霉素B；时间依赖性，无PAE作用，有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等β内酰胺类、大环内酯素大部分品种、克林霉素；时间依赖性，又有明显PAE，如：阿奇霉素、罗红霉素、四环素、万古霉素。若为时间依赖性抗生素应间断多次给药，Tgt;Mic时间延长；浓度依赖性抗生素，1次/d，但单次给药剂量应达到较高水平，所以参照上述理论，合理选择抗生素组合，在不违背常规前提下，仁者见仁，智者见智。 　　4 不同类型的抗生素选用问题 　　4.1 大环内酯类药物的特殊用途 此类药物有红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、阿奇霉素和罗红霉素，都属于抑菌类抗生素，在发病后数天应用杀菌类抗生素后病情仍未得到很好的控制情况下，可换用此类药，会起到神奇的疗效。需要提示的是，罗红霉素和阿奇霉素这两种药物还具有别于其他药物的杀菌属性，而且它们具有抗支原体、衣原体活性，而青霉素类