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救治有机磷农药中毒中阿托品依赖现象监护体会 　 ; 作者：李冬菊，王智胜，李冬梅 【关键词】; 有机磷农药中毒 　　近10年多来，临床报道的急性有机磷农药中毒（AOPP）治疗中发生阿托品依赖现象的病例不断增加［1~7］，也越来越多地受到临床急诊医护人员的关注。阿托品依赖现象极易与中毒反跳混淆，造成判断失误［4，6］，因此，对于AOPP患者治疗中护理人员的监护质量也提出了更高的要求。现将我院12年间55例AOPP治疗中发生的13例阿托品依赖患者的临床监护及体会做如下总结。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　1992年10月～2004年9月我科共收治口服AOPP患者47例，经皮肤吸收中毒8例，总计55例，共有13例次发生阿托品依赖现象，且均为口服中毒患者，占23.64%；男3例，女10例；年龄18～66岁，平均（23±9.25）岁；其中1例为二次口服中毒；口服农药剂量约50～200 ml。依据1987年《职业性AOPP诊断标准及处理》，将中毒分为轻、中、重三级。轻度中毒22例；中度中毒18例；重度中毒15例。 　　1.2临床表现 　　1.2.1发生时间13例中发生阿托品依赖时距中毒时间8～10天者3例，10～15天者5例，15天以上者7例。 　　1.2.2症状发生阿托品依赖现象的病例全部是中度和重度患者，其临床表现具有多样性；本组病例在持续阿托品化8天后的减量或撤药过程中出现下列症状：出汗、面色苍白11例，全身无力7例，恶心呕吐6例，腹痛及胸闷各4例，心动过缓2例；血压偏低6例；焦虑不安者2例；13例均有不同程度的精神萎靡。 　　1.2.3血胆碱酯酶活力（CHE）发生阿托品依赖时CHE为：30%～40%者3例，40%～60%者7例，60%以上者3例。 　　1.2.4阿托品总用量发生阿托品依赖前阿托品总用量在300～1000 mg者2例，1000～1500 mg者4例，1500 mg以上者2例。 　　1.3阿托品依赖的判断标准依据有关文献［1~7］和临床经验及总结：（1）有确切的有机磷农药中毒史；（2）中毒后持续阿托品化应用在8天以上；（3）阿托品常规减量或停药时出现M受体兴奋即毒蕈碱样症状；（4）一般无烟碱样症状及中枢神经系统表现；（5）CHE无持续性下降；（6）排除毒物的再吸收、脏器损害等使中毒反跳因素［8］；（7）撤药顺利，小剂量阿托品（1～3 mg）试验［7］即能再次阿托品化，预后良好。 　　1.4监护项目 　　1.4.1阿托品用量记录并及时汇总每日阿托品用量及开始减量撤药的时间。对中度、重度AOPP口服中毒病人，经首次彻底洗胃后，要详细记录阿托品化的时间，尤其对住院1周的病人要有足够的重视。 　　1.4.2毒蕈碱样症状和烟碱样症状毒蕈碱样（M受体兴奋）主要是瞳孔缩小，视物模糊，食欲不振，恶心、呕吐，腹部痉挛，腹泻，出汗、唾液分泌增多、心跳徐缓，胸闷、呼吸困难，支气管分泌增多等症状；烟碱样症状（N受体兴奋）症状主要是疲劳、无力，肌束震颤，抽动、痉挛，皮肤苍白等，这种情况在阿托品依赖时很少发生。 　　1.4.3中枢神经系统表现眩晕，紧张，恐惧不安，头痛，运动失调，呼吸中枢和循环中枢抑制等症状在阿托品依赖时也很少发生。 　　1.4.4生命体征的监测包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及心电监护指标等。 　　2结果 　　发生于入院1周左右或之后的阿托品依赖患者，10例经追加小剂量阿托品注射液诊断性试验，临床症状及体征迅速消失；3例在严密监护下继续原阿托品维持量，临床症状和体征也消失，直至完全撤药。全部病例预后良好。 　　　3讨论 　　发生机制和原因：阿托品依赖现象是在阿托品化及维持治疗后，减量或停用阿托品时的一种特殊临床表现，似M受体兴奋症状，与某些药物的成瘾性或依赖性相类似，有可能与应用阿托品化后引起的集体反馈性调节有关。其发生机制可能与：（1）有机磷农药中毒后农药与CHE结合使之失活，乙酰胆碱（ACH）水解减少。ACH在突触间隙蓄积增多，出现M受体过度兴奋的中毒表现。正常情况下，由于增多的ACH激动突触前膜的M受体反馈性使之释放减少，应用阿托品后由于突触前膜的M受体被阻断，抑制了这种反馈调节，反而反馈性使ACH释放增加，导致ACH在突触间隙更加增多［3］。（2）阿托品为ACH受体的拮抗剂，根据生物反馈机制，大剂量的阿托品应用后可导致M受体数目上调。这已通过动物实验被证实［1，5］。由于突触间隙内ACH蓄积增多及M受体数目上调等原因，当减量、停用阿托品时，在突触间隙内的阿托品不足以拮抗ACH时，可出现似ACH受体兴奋症状，即阿托品依赖现象。通过本组病例发现农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品剂量大及过量、维持时间长等情况下，容易出现阿托品依赖现象。如果确认是阿托品依赖造成的撤药反应，对反应重者，可临床追加小剂量阿托品或改