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早期发现腹腔镜胆囊切除术后胆漏护理 　【关键词】 早期发现 腹腔镜 胆囊切除术 胆漏 护理 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等特点，成为治疗胆囊良性疾患的金标准术式。胆漏是LC术后最常见并发症之一，其发生率为1.3％～2.7％［1］。LC术后胆漏常不能及时发现，可导致严重后果［2，3］；早期发现并及时处理是阻止该并发症发生严重后果的关键。本文回顾分析近年来本院3例早期发现LC术后胆漏患者的临床观察及护理措施。 1 临床资料 例1，患者女性，39岁，因胆囊息肉行LC术，术后第2天开始出现上腹痛伴腹胀，伴恶心，无呕吐、发热、眼白黄染，经过药物治疗后腹痛仍不缓解，且逐渐延伸到下腹部，术后第4天BUS示腹腔内中等量积液，穿刺抽取腹水测胆红素定量明显增高（7.4mg/dl），考虑胆漏，急诊行腹腔镜探查，术中见腹腔内约500ml淡黄色液体积聚，钛夹未脱落，胆囊床上见一直径约2mm胆管断端，有胆汁缓慢流出，考虑迷走胆管漏。移去胆囊管残端钛夹，行经胆囊管胆道造影见细小迷走胆管漏，予以缝扎，放置腹腔引流管。术后经积极抗炎补液治疗10d后痊愈出院。 例2，患者女性，51岁，因胆囊结石行LC术，术后第2天出现腹泻，每日约5～10次，为稀薄水样便，量不多，无明显腹痛，无发热，无呕吐。予以止泻药物治疗后，未见明显好转，至术后第3天患者诉腹胀，伴低热，查体腹部压痛，反跳痛，轻度肌紧张，考虑胆漏可能，行腹腔镜探察，术中发现胆囊管钛夹夹闭不全导致残端漏，重新夹闭后广泛冲洗腹腔，行腹腔引流，术后患者恢复出院。 例3，患者女性，30岁，因胆囊结石行LC术，术中发现胆囊床上迷走胆管，予缝扎。放置腹腔引流管1根，术后第1天引出200ml淡血性液体，术后第2天可见胆汁样液体约100ml引出，测胆红素定量明显增高，考虑胆漏，患者无腹胀、腹痛，BUS提示胆囊窝少量积液，腹腔其余部位未见积液。经保守治疗1周后，引流量减少至每日10ml，予带管出院。出院1周后门诊复查拔除引流管。 2 护理措施 2.1 生命体征的护理观察 LC术后患者一般恢复较快，生命体征稳定，但如发生胆漏，由于失液、继发感染、腹痛、腹胀等因素，易引起呼吸和循环系统功能变化。对此，应做好对患者脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、尿量的监测，合理安排输液顺序并注意输液滴速，及时检查血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸碱失衡；应密切观察患者有无出现心率增快，呼吸急促，尿少等反映急性炎症反应的情况。该3例患者中有2例有心率增快至100次/min，伴呼吸浅而稍急促，但应排除术前患者本身存在窦性心动过速的因素或由于切口疼痛引起的因素，并密切观察生命体征变化，结合腹部情况进行判断。 2.2 腹部情况的护理观察 仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现LC术后胆漏的关键。严密而仔细的护理观察非常重要。全麻清醒后应询问患者有无不能耐受的腹痛，严密观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛，若出现上述症状而生命体征较平稳，应予以高度重视胆漏发生的可能。LC术后应多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。LC损伤小，术后一般无明显的腹痛、腹胀，多数患者无需用止痛剂，如在护理观察中发现患者有明显的腹痛，需警惕胆漏的发生。因个体耐受疼痛差异较大，有时难以与切口引起的疼痛相鉴别。例1患者主诉腹痛明显，主管医生经查体后认为较局限，考虑切口疼痛引起，经镇痛治疗后症状缓解，但次日仍出现腹痛，且范围有所扩大，经BUS扫描后发现中等量腹腔积液考虑为胆漏。在护理观察过程中如发现患者出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，应首先考虑胆漏的可能，及时报告医师，做好各项配合措施。尽管患者个体差异较大，但不应以此为理由而忽略并发症的存在。胆漏的首要表现症状亦有个体差异，并非所有的患者出现胆漏后都会表现为明显的腹痛。例2患者出现反复的腹泻，而腹痛并不明显，腹部体征也不明确，经药物治疗后腹泻症状改善不明显，考虑为胆漏早期少量胆汁刺激肠道引起的腹泻，及时与主管医生沟通。该例患者术后第3天腹胀明显，疼痛仍不明显，肛门未排气，主管医生在查房时首先考虑为肠胀气可能，经过灌肠等治疗后腹胀仍不缓解且有加重趋势，经BUS检查发现腹腔积液而确定为胆漏。 　 2.3 引流管的护理观察 LC术并不常规放置腹腔引流管。一部分患者由于胆囊炎症重、腹腔粘连等因素，手术中会放置腹腔引流管进行引流并观察引流液的性状。对于该类患者，仔细观察腹腔引流液的性状对于早期发现LC术后胆漏的发生非常重要。在术后应随时观察引流液的色、量及性状，要保持引流管通畅，间断挤压引流管，若出现胆汁样液体，则应考虑胆漏，及时与主管医生沟通。例