质子泵抑制剂应用趋势与监护.docVIP

　　质子泵抑制剂应用趋势与监护 　　质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPI）是一类抑制胃酸分泌药，其特异性和非竞争性地作用 于 胃 酸 分 泌 的 终 末 环 节---胃 壁 细 胞 上 的H+-K+-ATP 酶 , 自血浆进入胃壁细胞 , 聚 集在强酸性分泌小管中，转化为活性次磺酰胺化合物，与质子泵的半胱氨酸残基上巯基共价结合形成二巯键，抑制中枢和外周所介导的酸分泌。自第一代药品奥美拉唑于 1988 年在瑞士上市以来，经过近30 年 的临床实践 , 已成为酸相关疾病 （ 胃十二指肠溃疡、消化性溃疡应激性出血、胃食管反流病、根除幽门螺杆菌感染、上消化道出血、胃静脉曲张、佐林格-埃利森综合征）的首选药。数以亿计的临床病例证明，PPI 是一类相对比较安全的药物[1]. 　　然而，伴随 PPI 应用人群的不断扩大，新发、严重的不良反应逐步显现，其潜在风险和不合理应用现象日益突出，尤其是过度使用问题，表现在用药范围（超适应证，手术、药物、应激性溃疡和出血预防性应用）、药物选择、给药途径与时间、剂量、疗程、不良反应和用药监护等方面。 　　1 PPI 临床应用趋势与主要问题 　　依据《合理用药监测系统》（全国 909 家三甲医 院 ） 数 据 显 示 :2010 年 全 国 药 品 销 售 总 金 额1 142.6 亿 元 （化学药品种数为 2 174 种 ）；2011 年总金额为 1 458.4 亿元（化学药品种数为 2 203 种）；2013 年全国消化系统用药金额为 267.5 亿 元 , 品种数为 395 种，其中 PPI 有 6 种，销售金额 67.8 亿元，占消化系统用药总金额的 25.3%. 其中，泮托拉唑、奥美拉唑分别排序于全部药品应用排序中的第 6 位、第 13 位。 　　1.1 PPI 临 床应用趋势 　　从 PPI 在 2010 - 2014 年国内 4 年中的应用频率和应用金额看，口服制剂相对于注射剂而言，增长迅猛。 其中奥美拉唑 2013 年的应用频率相对于 2010 年增长 23%,泮托拉唑增长 79%,而埃索美 拉 唑 和 兰 索 拉 唑 增 长 迅 速 , 分 别 为 975% 和4 939%. 在用药金额上 ,增速亦是如此 ,奥美拉唑2013 年的应用金额与 2010 年 持平 , 泮托拉唑增长 62%,而埃索美拉唑和兰索拉唑分别增长 927%和 4 309%. 上述趋势说明：①PPI 的临床应用增长迅猛。 ②埃索美拉唑和兰索拉唑的应用（应用频度和金额）增长数倍或数十倍，增幅极快，是在任何药品中所罕见的。 ③注射途径的增速远远高于口服途径，绝大部分是应用在预防性用药（应激性出血和溃疡、药物性黏膜损伤），而非治疗酸相关性疾病，说明临床 PPI 超适应证应用极为严重。 ④雷贝拉唑因无注射剂型，增速不甚突出。 　　1.2 PPI 临床应用的主要问题 　　研究显示：全球每年因应用 PPI 耗费极大，约为 70 亿英镑[2], 其 中 70% 为非临床应用指征 . 在澳大利亚、爱尔兰和英国接受 PPI 治疗的患者中，分别有 63%,33%和 67%并不符合用药标准[3-4], 国内亦是如此[5-7]. 门 诊处方中 , 符合 PPI 适 应证者不足 40%. 因此，合理使用 PPI 成为关键的问题。 　　早在 2008 年，英国医学杂志曾发表专论，呼吁医师不要过度处方 PPI,文中指出，25% ~ 70%的PPI 处方适应证掌握不当 , 其 中 gt; 90% 是 用于消化不良患者，仅此一项全球每年增加不必要的支出高达 20 亿英镑[8]. 2011 年 2 月 ,权 威报导评价服用阿司匹林预防心肌梗死等动脉不良事件联合服用 PPI 预防消化道出血的药效和经济学结果，对于消化道出血风险处于平均水平的男性服用阿司匹林同时联合 PPI 并无更好的效价比，可能更适合选择性应用于消化道出血风险较大的患者[9]. 　　1.2.1 超 适应证应用 超适应证应用主要表现在预防上，预防性应用 PPI 主要是为预防急性胃肠黏膜病变和应激性溃疡、出血的发生，包括抗血小板药、非甾体抗炎药及糖皮质激素等药所致的相关性胃肠黏膜损害、应激性溃疡、手术、全身麻醉所致酸吸入综合征等预防。 但预防时机、指征、条件、剂量和风险高危期一定要适宜、恰当。 　　对预防手术刺激的应激性出血，术后进食可满足营养者，食物可以中和胃酸，应鼓励患者尽早进食，以中和胃酸和增强胃肠屏障功能。大面积脑梗死、脑外伤、脑出血、颅内感染者可以引起脑水肿和颅脑内压升高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统作用，破坏胃壁、十二指肠黏膜的屏障与攻防平衡，引起广泛性黏膜病变、溃疡和出血，应在高危期给予 PPI 短期预防。 　　1.2.2 超