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胃肠功能衰竭 青海大学附属医院 侯明 定义 为胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍，是MODS的一个组成部分 。 历史 1956年：功能性肠道减少；不能满足食物的消化吸收。 1986年：肠道是MODS的启动器官。 1990年：肠衰竭是腹胀，不耐受食物5天以上；肠功能衰竭应激性溃疡出血和急性胆囊炎。 1994年：将肠功能衰竭分为二型：一型SBS；功能性肠道减少；另一型为多因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤。 肠衰竭分型 一型：小肠长度绝对减少，如SBS。 二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病，放射性损伤等。 三型：急性肠衰竭，见于严重创伤，感染，大出血等导致的MODS时以肠道运动功能受损及黏膜屏障功能障碍为主。 肠黏膜屏障的组成和功能 肠屏障包括机械屏障、免疫屏障、生物屏障、化学屏障。 机械屏障 机械屏障 由上皮层、上皮顶端的紧密连接和黏液层及黏膜血管内皮组成。上皮层是由一层单层柱状上皮细胞紧密排列于肠腔构成，是肠与外界环境之间最主要的组织屏障。上皮顶端之间的紧密连接由多种蛋白质复合物组成，对物质转运起选择作用，可以阻止大分子的进入。黏液层由肠杯状细胞分泌，覆盖上皮表面，可阻止细菌的穿透，稀释、冲刷、黏附有毒物质。毛细血管内皮在正常情况下只允许特定大小的分子通过，是物质进入血液的最后一道机械屏障。 免疫屏障 免疫屏障 由肠相关淋巴组织及其分泌的免疫球蛋白SIgA组成，作用是阻止细菌对肠上皮的黏附并与补体和溶菌酶协同杀菌。 生物屏障 生物屏障 是指肠道菌群所形成的相互依赖又相互制约的微生态平衡。正常情况下，肠道正常菌群可抑制其他侵入性微生物的增殖。一旦此平衡紊乱，优势繁殖的细菌便可突破黏膜屏障而移位。 化学屏障 化学屏障 肠液内含的胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶构成化学屏障，可以稀释、分解肠腔内有害物质和细菌毒素，并可杀灭细菌，从而防止有害细菌的侵入。 肠黏膜屏障功能障碍 概念：是指各种原因引起的，肠黏膜损伤、萎缩、肠道通透性增加，肠道菌群失调，从而导致细菌或内毒素易位现象，同时可以诱发或者加重全身炎症反映综合症和多器官功能障碍。 病因 这是一个综合性的因素，可能有全身的因素，也有肠道本身的因素，或者是两个方面同时存在。在肠道本身有很多的疾病，比如原发于肠道的疾病，如炎症性肠病，会造成肠道吸收功能的障碍。 肠黏膜屏障功能障碍机制 发病机制和病因密切相关，但胃肠道有其本身的特点。 ? ??? （一）低血流灌注： ? ???肠壁的血循环非常丰富，对缺血十分敏感，一旦血流灌注不足，即可影响自身的修复和自我保护功能，容易受到损害。 ? ??? （二）肠道淤张： ? ??? 胃肠内容物积聚，胃和肠管膨胀、蠕动消失，不但进一步影响胃肠壁的血循环，而且使运动功能难以恢复，加重胃肠道淤张。 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 肠黏膜通透性的测定 ： 第一可以使用糖分子探针，糖分子的测定主要的就是甘露醇和乳果糖，这个是肠道不吸收，可以在血浆当中的浓度直接间接的反映变化。同时受肠腔内渗透压影响比较小，目前应用最广泛。 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 第二：D—乳酸。D—乳酸是细菌代谢、裂解的产物，哺乳动物组织既不产生D—乳酸，同时也不代谢D—乳酸。如果说细菌过度繁殖以后，会产生大量的D—乳酸。 第三：二胺氧化酶。大部分存在于小肠黏膜绒毛，以空、回肠活性最高。因此肠粘膜和外周血中DAO活性能反映肠上皮细胞成熟度和完整性，是反映小肠粘膜结构与功能的指标，主要用分光光度法测定。 第四：肠脂肪酸结合蛋白IFABP测定。 肠道细菌和内毒素移位 血培养 RT_PCR 内毒素 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 肠黏膜病理检查是一个金标准，但是临床可行性很差。可以反映粘膜绒毛的高度，绒毛跟绒毛之间的间隙变宽了，同时反映隐窝的深度。 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 胃肠粘膜血流灌注：PH的反映是肠粘膜氧合情况的可靠指标。肠道粘膜内PH正常表明其氧合和通透性正常，如果下降，说明缺血、缺氧、肠屏障功能受到损伤。 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 免疫屏障监测：粪便sIgA检查。 肠黏膜屏障功能障碍的监测和评估 肠道菌群的检测，可以通过粪便细菌培养，或应用肠杆菌基因重复一致序列PCR指纹图动态检测，尤其是双歧杆菌等厌氧菌的变化，能够反映肠粘膜生物屏障功能；具有一定的参考价值。 诊断 1 导致肠屏障功能障碍的疾病基础。 2 症状体征 腹痛、腹胀、腹泻便秘或消化道出血，不能耐受食物等症状以及肠鸣音减弱或消失等体征。 3 血浆内毒素水水平增高。 4 肠通透性增加，或肠低灌注。 5 血腹水培养细菌阳性而无其他明确的感染病灶。1+2是诊断所必须的条件。如果同时具备1234或者125都可以提示存在肠屏障功能障碍，具备123就是疑似的病例。 防治原