充分发挥结算杠杆作用促进社会医疗保险科学发展.pdfVIP

——社会保险 充分发挥结算杠杆作用 促进社会医疗保险科学发展 张燕 (盐城市社会医疗保险基金中心，江苏省盐城市224000) 摘要：在社会医疗保险制度实施过程中，社会医疗保险经办机构和定，占’医院之问始终是博弈关系，是对立统一的矛盾 体。社会医疗保险费用结算方式是社会医疗保险经办机构对定点医院实施科学管理的核心，结算方式的科学与否，直接影 响医疗费用的支出、医疗机构的绩效和参保人员的满意度。 关键词：结算方式；自律管理；科学发展；思考建议 中圈分类号：F840．684 文献标识码：A 文章编号：1007-7243(2011)10—20-2 医疗保险费用结算方式是社会医疗保险经办机构对定 理 点医疗机构实施科学管理的核心和灵魂。盐城市自1997 年实施基本社会医疗保险制度以来。始终将完善医疗费用 初期，对定点医疗机构结算实行单一的综合定额结算方式。 结算方式作为促进社会医疗保险科学发展的重要举措。经 这种结算方式简单易行，对保证参保人员的基本医疗需求、 过十多年的实践和探索，现已建立起总量控制下的多层次、 遏制费用过度增长、保证社会医疗保险基金平稳运行发挥 复合式的结算办法，实现了医、患、保三方共赢，为全市社会 了一定作用。但随着时间推移。其弊端也日益显现：一是医 医疗保险事业的科学发展发挥了重要作用。 疗机构将住院定额标准量化到每个患者，住院费用-N定 一、动态调整结算方式。引导定点医疗机构强化自律管 额标准。不管患者的病情是否好转、是否达到出院标准，即 保障局发布了关于公布市区城镇职工基本医疗保险门诊定点医 f10】上海医保网：http：／／www．shyb．gov．cn 疗机构及定点零售药店的通知》和《关于印发温州市基本医疗 【11】杭州市劳动保障网：http：／／www．zjhz．Iss．gov．ca／ 保险定点单位信用等级评定管理办法(试行)的通知》。 ④陈新中等．从新加坡经验再看通道式个人账户的功能[J】．卫 生经济研究．2009(1)。 molss．gov．ca| ⑤事实上，温州市在试点门诊统筹的制度设计中，是在原医疗 保险制度设计的基础上将单位缴费从8％提高到了9．5％．同时从 单位划入个人账户的金额中减少划入了在职职工的0．5％。 【17]泰州市劳动和社会保障局：WWW．jstz．Iss．gov．cn／ 参考文献： 【18]周绿林、李绍华．医疗保险学【M】．北京：科学出版社．2006 【1】中华人民共和国人力资源和社会保障部：http：Ilwww．年8月 mohrss．gov．cn／ 【19】邹萃广东门诊统筹调查[J]中国社会保障．2009(12) 【2】镇江市人力资源和社会保障网：http：／／www．hrss． 【20】陈新中等．从新加坡经验再看通道式个人账户的功能【J】． ．cn| 卫生经济研究．2009() [3】广州市劳动和社会保障局：http：Ilwww．gzlss．gov．cn／ 作者简介： [4】广州劳动和社会保障信息网：http：／／www．gzlabour．gov．cn／ 陈欢：女，(1984一)．四川宜宾人．西南财经大学保险学院硕 [5】温州劳动和社会保障网：http：Ilwww．wzl2333．com／index． jsp 士，北京华景交通新技术开发有限公司。 韩亮：男．(1986一)，山东菏泽人，西南财经大学保险学院硕 [6】皇岛市劳动和社会保障局：http：／hNWW．heqhd．Iss．gov．c