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花莲县花莲市临时占用道路申请书.PDF
花蓮縣花蓮市臨時佔用道路申請書
自 年 月 日 時 分起
使用時間
至 年 月 日 時 分止
施工內容
使用道路範
圍 (地址)
□附件 1 ：申請人及代理人 身分證正、反面影本
檢附文件
□附件 2 ：申請位置圖
申請人 於道路辦理工程施工機具
臨時占用，施工完成後 ，將派員清理現場環境清潔，並恢
復道路順暢通行。
申請人： 簽章：
身分證字號：
地址：
電話：
代理 人： 簽章：
身分證字號：
地址：
電話：
此致
花蓮縣花蓮市公所
中 華 民 國 年 月 日
附註： 1.本件係供使用道路申請道路管理機關同意文件之用。
附件一、申請使用道路身分證明文件黏貼簿
申請人
正面影本黏貼處
申請人
背面影本黏貼處
代理人
正面影本黏貼處
代理人
背面影本黏貼處
備註：申辦者須檢附身分證明文件。
附件 二、申請位置圖 （含簡易交通維持佈設）
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