大专校院身心障碍学生就业转衔工作注意事项.DOCVIP

各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學生姓名 性別 □男 身分證字號 障礙類別 □女 出生日期 年 月 日 障礙等級 戶籍地址 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 行動電話 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊□有□無 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 障 礙 狀 況 致障時間 年 月 日 致障時年齡： 歲 致障病名 障礙部位 障礙現況 治療經過 活 動 狀 況 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □是 何種輔具： □否 姿態 □彎腰□跪蹲□匍匐□平衡 行動 □行走□坐□立□攀登□爬行□手指運轉 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 健 康 狀 況 身高 公分 視力 左 色盲 □有 □無 聽力 左 智力 體重 公斤 右 右 其他 障礙 □健康□體弱□多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系） 修業起訖時間 教育安置 （型態） 學習狀況 綜合建議 學校地址 填表教師電話 填表 日期 參、學生現況能力分析： 項 目 教育階段 現 況 能 力 分 析 一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） 學前階段 國小階段 國中階段 高中（職）階段 二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） 學前階段 國小階段 國中階段 高中（職）階段 三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） 學前階段 國小階段 國中階段 高中（職）階段 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） 學前階段 國小階段 國中階段 高中（職）階段 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 學前階段 國小階段 國中階段 高中（職）階段 六、綜合評估個案優弱勢能力 學前階段 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和 諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 國小階段 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和 諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 國中階段 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和 諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 高中（職）階段 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和 諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 大專階段 （1）建立人