台东农田水利会农舍搭排申请书.docVIP

(農舍、住宅類) 使用台東農田水利會水利建造物搭排水申請書 申請人 所有座落臺東縣 鎮市 地段 地號建物為使用貴會水利建造物搭排水，填具申請書事項如下： 一、流入口地點：臺東縣 鎮市 地段 小段 地號(渠道座落地號) 二、使用渠道名稱： 三、年搭排日數： 365 日 四、搭排水量：日平均 立方公尺/日；(日平均=0.25*N , N=農舍設置N人份污水處理設施) 年搭排水量 立方公尺/年。 (年搭排水量=0.25*N*365) 五、防治污染設備：□有、□無。 六、量水設備：□有、□無。 七、使用期限：自 年 月 日至 年 月 日。(申請日～) 八、是否為環保單位列管之水污染事業單位：□是、□否 九、檢附資料（各四份，影本需加蓋具法定效力印章如公司大小章及與正本相符字樣） 1.必須全部檢附項目： (1)□水質樣品檢驗報告正本（房舍尚未興建者俟興建完成並有放流水排放事實1個月後採樣送驗後再行補正）。 (2)□地籍圖謄本 □土地登記謄本 □流入口現場照片  □流入口地點位置圖（須標示房舍、地界線、污水處理設施、排放管、流入口、溝渠）。 (3)□切結書正本(含申請人、連帶保證人身分證影本) (4)其他： 2.依申請人條件補充項目： 住宅類 (1)□建築物使用執照。 (2)□實測地籍套繪圖（含放流口及周邊道路） □水質特性切結書正本  □借用他人土地同意書正本 (3)其他： 申請人：________________________________ 簽章 申請人身分證統一編號： 申請人住址： 申請人電話： 代理人： 代理人地址： 代理人電話： 中 華 民 國 年 月 日 使用台東農田水利會水利建造物搭排水切結書 具切結書人 使用貴會水利建造物搭排水，除遵守有關法令外，並具切結條件如下： 一、使用貴會渠道搭排水排入灌排兼用水路及迴歸利用水路需符合灌溉水質標準並集中排洩，搭排水排入農田排水系統需符合放流水標準。倘因水質污染發生損害他人權益時，具切結書人願負責賠償與處理。 二、使用貴會渠道搭排水範圍及期限如申請書。 三、搭排水之工程設施需經貴會同意並按貴會核准規格施工，其所需工程費由具切結書人負擔。 四、搭排水之工程設施須使用他人土地時，由具切結書人自行解決。 五、使用期限按照貴會施行收費標準及徵收方式繳納建造物使用費，並於指定地點及期限完納。 六、使用期間如須變更名義或轉讓他人時，同意先徵得貴會許可並另立切結書繼續履行，否則願任由貴會處理。 七、使用期限有延長之必要時，同意於期限屆滿六個月前起算五個月之期間內重新辦理申請。 八、於使用期間需終止使用或變更搭排水量時，同意於終止或變更前30日向貴會申請，否則其使用費同意照繳或無須退還。 九、使用期間如有下列情事之一者，具切結書人同意立即負責改善或停止使用，否則貴會得隨時限制使用或撤銷許可及拆除其設施物，所有損失與貴會無關且貴會無須負賠償責任。 (一)經通知限期改善水質，改善期限屆期仍未完成改善者。 (二)搭排水水質違反本切結書第一點之水質標準，其屬一年內經三次通知限期改善者。 (三)搭排水之工程設施與核定設計不符。 (四)搭排水之工程設施不良影響渠道結構及輸水安全。 (五)使用渠道發生堵塞。 (六)妨害公共或他人權益。 (七)抗繳或滯納建造物使用費。 (八)公務或公益上認需要限制或停止使用。 (九)使用情形與核准範圍不符。 (十)未能配合水質監視作業。 十、申請使用貴會渠道搭排水同意在貴會指定期限內繳清費用並完成應配合改善事項，如因不可抗力事故請同意申請延長，一次以三個月為限，如在期限內仍未完成者，願放棄使用及同意無須退還已繳費用。 十一、第九點規定除因公務或公益上需限制或停止使用外，需改善或拆除之設施物逾期不履行或終止使用之設施物不拆除恢復原狀時，同意由貴會代為處理，其費用悉由具切結書人負擔，貴會無須退還已繳費用。 十二、因災變或不可抗力情事致水利建造物損壞不能使用時同意立即停止使用，具切結書人因此所生之損失，貴會無須賠償及退還已繳費用。 十三、使用期間渠道之附屬構造物（水門、制水閘等）之開關，同意依照貴會規定辦理。 十四、具切結書人如違背上述各項切結內容致貴會蒙受損失時，具切結書人願負賠償之責，並覓具當地保證人二人與具切結書人共同連帶負責。