广东放射诊疗许可现场审核表.docVIP

附件2 广东省放射诊疗许可现场审核表 单位名称 负责人 联系人 电话 手机 一、机构基本条件 审核项目 审核要求 审核记录 审核结论 合格 不合格 1、医疗机构执业许可证（或设置医疗机构批准书） 无执业许可证，或未经核准登记的医学影像科诊疗科目，则审核结论为不合格。 许可证： 有□ 无□ 登记科目：有□ 无□ 2、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度 各放射诊疗科室应建立以下基本制度：1、质量控制制度；2、岗位责任制3、操作规程4、安全防护管理制度。第3、4项缺1项则审核结论为不合格。 专（兼）职人员：有□ 无□ 制 度： 有□ 无□ 缺 项： 3、放射事件应急处理预案 预案基本要素：1、定期自查和监测制度；2、事件报告制度；3、应急组织及职责；4、应急控制措施；5、保障措施。第2、3、4项缺1项则审核结论为不合格。 预 案： 有□ 无□ 缺 项： 4放射诊疗工作人员职业健康监护档案 档案应包括：1、职业史、既往史和职业病危害接触史；2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗等健康资料。第2、3项缺1项则审核结论为不合格。 档 案： 有□ 无□ 缺 项： 5、放射诊疗工作人员个人剂量档案 县级以上医疗机构未建立个人剂量档案则审核结论为不合格。县级以下医疗机构暂不作为一票否决项。 档 案： 有□ 无□ 审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格。 注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。 2、未作说明的，均为一票否决项。 陪同检查人： 审核人员： 检查日期： 年 月 日 二、放射治疗专有条件 审核项目 审核要求 审核记录 审核结论 合格 不合格 设 备 治疗设备 至少有1台远距离放射治疗装置，无相应设备则审核结论为不合格。 名称及型号： 模拟定位机 无模拟定位机或闲置则审核结论为不合格。 有□ 在用□ 闲置□ 无□ 治疗计划系统 无治疗计划系统或闲置则审核结论为不合格。 有□ 在用□ 闲置□ 无□ 治疗设备性能检测报告 无验收或定期（申请前半年内）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格。 国家无标准的暂不作为一票否决项。 合格□ 不合格□ 无□ 检测机构： 报告编号： 安 全 防 护 多重安全联锁系统 无或无效则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 剂量监测系统 无或无效则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 影像监控装置 无或无效则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 对讲装置 无则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 固定式剂量监测报警装置 无或无效则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 放疗剂量仪 无则审核结论为不合格，未按规定周期检定时应要求限期检定。 有□ 检定□ 未检□ 无□ 剂量扫描装置 无或无效则审核结论为不合格。 有□ 有效□ 无效□ 无□ 个人剂量报警仪 无则审核结论为不合格。 有□ 检定□ 未检□ 无□ 场 所 放射诊疗场所的入口 未设置电离辐射警告标志则审核结论为不合格。 有□ 无□ 控制区的进出口 未设置电离辐射警告标志和工作指示灯则审核结论为不合格。 有□ 无□ 场 所 防护检测 无验收或定期（本年度或上一年度）状态检测报告，或检测不合格则审核结论为不合格。 合格□ 不合格□ 无□ 检测机构： 报告编号： 人 员 人员资格 （1）中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师； （2）病理学、医学影像学专业技术人员； （3）大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员； （4）放射治疗技师和维修人员。 缺其中任何一项则审核结论为不合格。 （1）放射肿瘤医师：有□无□ （2）专业技术人员：有□无□ （3）医学物理人员：有□无□ （4）技师和维修人员： 有□无□ 个人剂量计 2人以上未佩戴个人剂量计，则审核结论为不合格。 应佩戴人数： 未佩戴人数： 培训证明 查2年内放射防护知识及法规培训证明文件， 2人以上未参加培训则审核结论为