1例CT增强药物渗漏的根本原因分析及护理干预.pdf

2015年 12月25日 第24卷第z2期 中目茄 Ch nJ} armaceutic口 ·论著 · Vo1．24，No．Z2，December25，2015 1例 CT增强药物渗漏的根本原因分析及护理干预 李定丽，宋妍清，蒋霜霜，周 丹 (四川省绵阳市中心医院放射科．四川 绵阳 621000) 摘要：通过对 1例 CT增强药物渗漏进行根本原因分析，依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表 等工具，增加分析过程的逻辑性和条理性，呈现 “CT增强药物渗漏”事件 的根本原因，帮助护理管理者和分析人员理清思路 ，提高分 析能力，更好地辨识事件发生的原因，提 出改善对策与防范措施。 关键词 ：护理 ：CT增强药物渗漏；根本原 因分析 ；安全管理 中图分类号 ：R472．9 文献标识码 ：A 文章编号 ：1006—4931(2015)Z2—0265—03 Abstract：Through the lCT enhancementdrug leakage forrootcause analysis，ordinal application eventdescription table，flow chart，fishbone diagram ，process，deconsturction diagrams， improving countermeasure implementation managementtable tools， such as increasing theanalysisprocessoflogicaland orderly，rendering the rootcause ofthe ”CT enhancementdrugsleakage incident，clearup the thoughts to help nursing managers and analysts．Improve the ability of analysis，to better identify the causeoftheincident，the improvementcountermeasuresand preventivemeasuresareputforward． Key words：care；CT enhancementdrugleakage；rootcause analysis；the safety management CT增强药物渗漏不 良事件是指在 CT高压注射 时对 比剂 正常的护理意外事件。CT增强药物渗漏增加了患者痛苦、静脉 漏出或渗浸在静脉 以外的皮下组织 中，与患者安全有关的、非 穿刺 的难度 ，造成严重后果的还可能引发医疗纠纷 。 自我科开 l ， ， ， ， ， ， ’ l l ， ’ ， I ， ， ， ， ’ ， ， ， l ， ， m l ， l ’ ’ ， ， ， l ， l ， ， ， ， ， l ， ， m ’ ， l l l ， ， ， ， ， ， ， l ， ’ l l l ， 量的新鲜空气 ，有助于机体功能代谢 。运动次数选择 ，护理人员 表 1 两组患者服药、运动和饮食时间掌握情况对 比较[例(％)，n=40] 建议患者每周至少进行 3次运动，且每次运动时间保持在 30min， 且患者应在用药后 2h(即患者餐后 1．5h)进行运动 ，这样不仅 可以达到减轻体重、增加机体对胰 岛素敏感性的 目的，更能最 大限度发挥药效 。 药物治疗 ：按机体激素分泌特点和药物作用特点选择服药 时间，疗效十分 明显，不仅可以提高药效，更能有效减少药品不 3 讨论 良反应 ]。如对席汉氏综合征患者而言，每 日晨 间进行服药 ，效 在内分泌科中展开时间护理 ，不仅能有效帮助患者熟练掌 果最佳，若晚上服药患者就会出现兴奋、失眠等不 良反应。护理