危重病人的气道处理与容量治疗.ppt

危重病人的气道处理 上海中山医院麻醉科 薛张纲 交流内容 呼吸道的解剖和评估 常用气道保护和处理的方法 特殊的气道保护方法 常见危重病人的气道处理 呼吸道的解剖和评估 上呼吸道的组成 咽部 鼻咽部 口咽部 喉部 常用气道处理的方法 常用气道处理方法 面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩通气道 经口或经鼻气管插管 气管造口 气管插管 经口气管插管 明视经口气管插管（常用） 盲目经口气管插管 经鼻气管插管 明视经鼻气管插管 盲目经鼻气管插管 两种气管插管方法的比较 经口气管插管的步骤 气道评估 主要目的是了解是否存在困难气道 麻醉处理 气管插管及固定 气道评估的依据 张口度 头颈部活动度 牙齿和上、下颌骨 甲—颏间距离 口腔和咽喉部是否有新生物 实验室检查 解剖结构和插管难度的关系 经口气管插管的麻醉 局部麻醉 局部浸润 表面麻醉 全身麻醉 静脉快速诱导 吸入麻醉 选择合适的气管导管 经口气管插管 男性病人 7.5 ~ 8.5 mm 女性病人 6.5 ~ 7.5 mm 经鼻气管插管 男性病人 7.0 ~ 8.0 mm 女性病人 6.0 ~ 7.0 mm 气 管 造 口 在危重病人处理时十分有效 主要优点 护理方便 可进食，有利于营养支持 病人比较舒适 可以长期保存 危重病人紧急气管造口步骤 颈部局麻和环甲膜穿刺 在第2 ~ 3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝 小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口 经导引钢丝插入气管造口的套管 特殊情况的气道处理 昏迷病人的气道处理 是否有反流和误吸的危险 是否存在上呼吸道梗阻 是否呼吸中枢损伤造成通气障碍 呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气 上呼吸道梗阻 原因 舌根后坠 咽、喉水肿 新生物 异物 肥胖 上呼吸道梗阻的处理 头后仰，托下颌手法 去除异物 放置口咽或鼻咽通气道 放置喉罩 气管插管 气管造口 昏迷病人饱胃 应尽快采取措施保护气道 最快速、有效的手段：气管插管 气管插管的方法 降低胃内酸度 放置胃管吸引后拔除胃管 sellic 手法 清醒气管插管 头、面部创伤病人的气道保护 危险来源 骨折 出血 上呼吸道梗阻 气管插管有很大困难 处理原则 防止血液侵入气道 立即放置口咽或鼻咽通气道 寻求麻醉和五官科医生帮助 小 结 在危重病人，气道保护至关重要 在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅 气道保护的策略有 非侵入性 面罩、通气道和喉罩等 侵入性 气管插管和气管造口等 小 结 各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用 遇到特殊情况时应 沉着、冷静，积极处理 寻求帮助 危重病人输血指征和容量替代治疗 复旦大学附属中山医院麻醉科 有关输血指征（transfusion trigger）的讨论 ASA输血指南( Anesthesiology, 1996, 84: 32 ) 红细胞输注指南 Hb 60 g/L一般可考虑输注 Hb 100 g/L则一般不必输注 若Hb在60 ~ 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注 必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标 卫生部输血指南（2000年） Hb 100 g/L 不必输血 Hb 70 g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70 ~ 100 g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量 30%血容量可输入全血 临床输血参考标准 危重病人输血指征的研究 入选和排除标准 入选标准 预计在ICU时间超过24小时 在72小时内Hb90g/L 需要液体复苏治疗 获得病人的知情同意 排除标准 年龄16岁 禁忌使用血液制品 12小时内输血3U或Hb下降30g/L 慢性贫血（Hb90g/L 1个月） 脑死亡或预计病人将在24小时内死亡 分组分析 心血管疾病组 两组死亡率无显著性差异 缺血性心脏病组 开放输血组略好，但无统计学意义 机械通气组 两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异 研究结论 输血指征定为70g和100g同样安全 可能限制输血组的死亡率还会低于开放输血组 分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外 输血并发症，尤其是肺水肿的发生率开放组高于限制组 限制输血不会影响临床结局，但能够减少输血，节省费用 研究结论 红细胞贮存时间对输注红细胞的效果有影响 失去变形能力 与毛细血管相互作用 库血中细胞因子增加 危重病人输注RBC15天，并不能增加组织的氧摄取 临床研究提示，输注库血有可能增加死亡率 心脏病人输血指征的研究 有关心脏病人输血指征的三种假设 低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症