第二章 肠外营养治疗指南.docx

肠外营养1.肠外营养输注途径指南［背景］用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉置管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员置管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。［证据］１）输液途径选择　周围静脉置管定义为皮下浅静脉置短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值5或9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC和Hickman CVC）。经周围中心静脉置管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC置管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管置管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管置管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管置管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎选择置管方式。比较PICC与PVC的几个RCT研究多在儿科进行，结论均肯定PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数，而未带来更多的感染并发症。虽然PICC的费用较高，但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC置管技术有相当好的接受性，也因此使这项技术有良好的成本-效应比。输液港适用于长期间歇性静脉输注患者，对于肠外营养治疗患者，应用意义不大。２）穿刺部位选择　成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。一般不选择下肢静脉穿刺，以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感染的可能性。与其他部位相比，成人患者股静脉置管感染发生率和静脉栓塞发生率更高。因此，不推荐作为肠外营养治疗途径。颈内静脉置管局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率比锁骨下静脉置管更高，但锁骨下静脉置管穿刺并发气胸的发生率较高。需要指出，比较2种置管方式的研究均非随机对照研究。对已发表的前瞻性非随机对照研究作荟萃分析，结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于锁骨下静脉，两者有显著性差异。此外，2组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差异均无显著性。临床上锁骨下静脉穿刺更为普遍。３）超声引导置管　超声或血管造影引导下中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照研究较多，2003年发表于BMJ的1篇系统评价文章对二维超声引导置管与体表标志置管进行比较，共纳入15篇RCT研究，分析结果显示超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超