非手术因素对人工全膝关节置换术围手术期失血量影响的初探.docVIP

非手术因素对人工全膝关节置换术围手术期失血量影响的初探 Non-surgical factors influencing perioperative blood loss in total knee arthroplasty 丛锐军 刘伟 吴海山 李晓华* 付培亮 祝云利 赵辉 *为本文通讯作者 【摘要】目的：随着手术技术的提高，手术本身已经不是人工全膝关节置换手术（total knee arthroplasty， TKA）的围手术期失血量的唯一影响因素，患者一般状态的差异、凝血的差异以及其他未知因素对围手术期失血量的影响一直存在争议，本文通过多元回归的方法，综合多因素拟合多元线性回归方程，以便找到影响TKA手术围手术期失血量的指标，并进一步对其引起膝关节周围肿胀的情况，得到一个综合的、客观的结论。方法: 搜集我中心进行的68例单侧人工全膝关节置换病例，记录患者的一般信息、术前及术后的凝血相关指标和红细胞压积变化情况，利用Gross方程计算出患者的围手术期失血量。以患者的一般情况和影响公认的影响失血的7个因素为自变量，以患者TKA围手术期失血量为应变量，做直线回归方程；采用逐步法排除拟合较差的指标后建立多元线性回归方程，探索并筛选影响并TKA围手术期失血量的主要非手术因素，并利用直线回归的方法，探索围手术期失血与肢体肿胀的关系。结果:入选的非手术因素中符合检验假设并被保留的自变量指标为D-二聚体（X1）、患者性别（X2）、国际标准化比率PT—INR（X3）、凝血时间（X4），各自的标准化回归系数分别为：b1=0.634 b2=-0.344 b3=-0.264 b4=-0.167。方程的决定系数R20.5，采用t检验对各自变量的检验假设结果符合检验标准 0.15。在没有引流的情况下围手术期失血量对患者肢体肿胀程度影响显著。结论:人工全膝关节置换手术的围手术期出血量受D-二聚体、患者性别、国际标准化比率PT—INR、凝血时间等指标的影响。国际标准化比率PT—INR、D -二聚体的升高会导致围手术期出血量的增加，因此对这两个指标增高的患者应适当放宽预防围手术期失血并发症的治疗标准，目前TKA围手术期输血治疗缺乏专业的指南，我们建议相关的指南中，应该包含以上指标。 关键词: 凝血因子 人工全膝关节置换 围手术期失血量 国际标准化比率PT—INR D -二聚体 人工全膝关节置换手术（total knee arthroplasty， TKA）perioperative blood loss POBL）始终得不到有效控制[1]，继而导致的并发症等问题一直为业界所关注。输血的风险非常严重 [2, 3]；即使是自体输血也存在诸多问题4]。因此探索影响POBL的因素，并以此指导围手术期的综合治疗是有意义的。 资料与方法 研究设计 TKA围手术期失血包括隐性失血和显性失血，隐性失血是指术后渗血等因素引起得失血，隐性失血已成为影响围手术期血容量变化的主要因素[1, 5]。通过术中严格的止血和相关的外科方法只能减少显性失血、控制一部分围手术期的隐性失血，而大多数情况下，只有针对性的控制影响围手术期失血量的指标，才能有效地减少TKA围手术期的隐性失血[6]。我们结合患者自身因素（如年龄、性别）和传统的观点[8]，希望能够综合的、客观的评价影响TKA围手术期失血量。 本研究采用多元线性回归方法，综合分析患者的年龄、性别、体重、身高、术前血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比率PT—INR、凝血时间、部分凝血时间、D-二聚体等因素对TKA-POBL的影响，得到影响POBL的指标，并进一步探索失血与切口周围肿胀的关系。研究对象在入组前均签署知情同意书；我们搜集的患者一般资料仅限于实验使用，保护患者隐私；术前的检测指标来源于常规的术前检查，术后红细胞压积值（Haematocrit， HCT）来源于术后第一天进行的血常规检查，实验本身没有加重患者的医疗负担。 一般资料 病例纳入标准：（1）单纯的单侧膝关节骨关节炎需进行人工全膝关节置换的患者；（2）单纯的双侧膝关节骨关节炎的患者，意愿进行单侧人工全膝关节置换者。病例排除标准：（1）复杂的膝关节病变不能进行标准的全膝关节置换的患者（2）初次置换后再次入院进行人工全膝关节翻修的患者；（3）合并有严重内科疾病需要特殊围手术期用药的患者；（4）凝血功能严重异常有可能影响受试者基线齐性的患者。 2008年3月至2008年6月，单侧人工全膝关节置换 24例，男23例，女47例；年龄55-74岁，平均年龄63岁；双侧膝关节骨关节炎4例类、风湿关节炎2例均行单侧TKA，其余病例为单侧骨关节炎；术前各项统计参数基线齐（见 表Ⅰ、表Ⅱ）。 围手术期处理和数据处理 手术由同一组医生完成，假体为活动平台骨水泥固定人工膝关节假体