颈内静脉穿刺相关急诊困难气道处理.pdf

·516 · 中华临床医师杂志( 电子版)2015 年2 月第9 卷第3 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),February 1,2015,Vol.9,No.3 ·临床经验· 颈内静脉穿刺相关急诊困难气道处理 费建平 邵安民 王欢锋 急诊气管插管的成功率在90.5%～95%[1-2] ，困 护病房：沙滩椅体位，面罩吸氧，氧流量5 L/min ， 难气道特别是紧急气道的解救是麻醉医师的终极 SpO2 92%～93%，3 次雾化吸入布地奈德2 mg/次， 目标，也是最容易出现重大事故的危险因素，是必 12 h 后，自主呼吸平稳，SpO 维持99%，自诉有咽 2 须要克服的困难。通过2 例颈内静脉穿刺相关的急 喉疼痛不适。1 周后颈部肿胀消退，颈部X 线检查 诊困难气道处理的分析，解读美国麻醉医师学会 提示气管无受压；咽部不适持续2 周；考虑患者气 （ASA ）2013 版困难气道管理指南；提出紧急气道 道敏感性增高，3 周后，喷吸沙丁醇胺条件下插入 处理方案。 4 号喉罩，全麻下顺利完成手术。 一、临床资料 例2 ，男，57 岁。因L3～L4 、L4～L5、L5～ 例1，女，72 岁。因右侧输尿管上段结石和右 S1 椎间盘突出症在全麻下行腰后路多节段减压融 肾结石拟行经皮肾镜钬激光碎石术。患者张口度＞ 合术。术后12 h 发现背部创面持续渗血，出现低血 3.5 cm，颈部活动度好，甲颏距＞6.5 cm，Mallampati 压、低血红蛋白、凝血功能异常，右侧颈内静脉穿 2 评分Ⅱ级，BMI ＜25 kg/m 。由低年资麻醉医师在 刺点渗血，病区护士擅自拔出颈内静脉导管，未进 麻醉准备间行右颈内静脉穿刺，置入导管后发现误 行充分有效压迫，30 min 内，右侧颈前区沿胸锁乳 穿颈总动脉，慌忙拔出导管，未能有效压迫穿刺点， 突肌锁骨头走向血肿（13 cm ×7 cm ）形成，肌注 短时间内右侧颈前区广泛血肿形成，患者呼吸急 蛇毒巴曲酶2 U （速乐涓，兆科药业有限公司生产）， 促、口唇发绀，出现吸气性喘鸣及三凹征，烦躁不安， 2 h 后扩大至18 cm ×10 cm，远端深入胸骨上窝。 血压剧升至190/110 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa ）， 快速输血、血浆、血小板和冷沉淀，维持循环平稳、 心率125 次/min ，指脉搏氧饱和度（SpO ）下降至 改善凝血功能，患者呼吸平稳，SpO 99% （鼻导管 2 2 88%。马上呼救并转运至手术室抢救：双人面罩加 吸氧3 L/min ），6 h 后稍有胸闷、呼吸不畅，怀疑 压通气，气道阻力＞35 cmH O，SpO 维持在85%～ 创口止血不彻底，进行二次手术（手术创面探查止 2 2 90% ；尝试紧急气管插管，Macintosh 型直接喉镜显 血）。麻醉诱导：10 min 内泵入右美托咪定20 μg ， 露，见舌根上抬，咽后壁充血肿胀，组织界限模糊、 微泵持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司 分辨不清，无有效空间。退出喉镜片试图徒手插入 生产，批号：6131204 ）4 μg ·kg- 1 ·h- 1 ；丙泊酚 3 号喉罩，失败。血压降至88/52 mmHg，SpO 持续 2 mg ·kg-1 ·h-1，吸入8%的七氟醚（氧流量4 L/min ）， 2 下降至50%，意识消失，心率持续下降至4