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抗栓与出血在心血管病中的平衡 云南省第三人民医院 李易 近年来，心脑血管疾病已经成为威胁人类健康的主要杀手，出血性疾病如 脑出血发病呈下降趋势，缺血性疾病如冠心病、脑梗塞等却不断上升。由于血栓 在动脉粥样硬化进展及并发症发生中的重要地位，抗栓治疗已经成为冠心病治疗 的基石，抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，以及在急性ST 段抬高型心肌 梗死（STEMI）患者中的溶栓治疗。目前已经认识到急性冠脉综合征（ACS ）的 核心是血栓事件，极易引发不良事件，因此抗栓治疗已经成为心血管医生的基本 功，然而患者本身的易出血体质或者不当抗栓治疗也易诱发出血事件，严重时如 脑出血等也会导致患者的生命危险，如何对心血管患者治疗达到抗栓与出血的平 衡，是值得大家思考的问题。 1 目前常用的抗栓药物 1.1 抗血小板药物 抗血小板治疗贯穿了冠心病急性期和长期治疗的始终，是目前使用最多的 抗栓药，现具有循证医学证据的抗血小板聚集的药物有3 类： 1.1.1 阿司匹林 阿司匹林通过使血小板内环氧化酶失活，抑制血栓素A2 生成，从而抑制血 小板的聚集。阿司匹林需要抑制 90 ％的血小板功能才能发挥抗血小板作用，由 于更新 10％的血小板就能恢复血小板功能，因此需要每天用药维持对血小板聚 集的抑制作用。阿司匹林常见的副作用是对胃肠道的刺激作用、消化道出血，但 小剂量时很少见。阿司匹林是循证医学证据最充分的有效抗血小板药物，在冠心 病一级预防、二级预防及ACS 的研究中均证实可降低心肌梗死或再梗死发生率 及总死亡率。常规用药为75～150 mg/d，长期服用。对于ACS 患者，为了迅速 起效，初诊时可立即口服或嚼服负荷剂量阿司匹林 300 mg，对不能耐受或有禁 忌证的患者，可长期使用氯吡格雷替代。 1.1.2 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、噻恩并吡啶类药物：包括噻氯匹定及 氯吡格雷。这类药物除对各种诱导剂引起的血小板聚集有一定的抑制作用外，对 ADP 诱导的血小板聚集有完全及特异的抑制效果。噻氯匹定较氯吡格雷起效慢， 且副作用大，目前已经被氯吡格雷取代。研究证实，氯吡格雷比阿司匹林抑制血 小板聚集的能力更强、耐受性好、副作用低。阿司匹林与氯吡格雷联合应用，作 用机制相互补充，可以达到更强的血小板抑制作用。稳定性心绞痛患者，无需双 联抗血小板治疗，对于ACS 患者，双联抗血小板治疗已经成为常规治疗。无论 是非ST 段抬高ACS （NSTEACS ）还是STEMI，不论是否行介入治疗或再灌注 治疗，初诊时应给予300mg 负荷剂量氯吡格雷，继之氯吡格雷75 mg/d，持续12 个月。但年龄75 岁患者应慎用负荷剂量的氯吡格雷。服用氯吡格雷计划行冠状 动脉旁路移植术（CABG ）的患者，术前停药至少5 天，最好7 天。PCI 术前或 施行PCI 即刻，应给予负荷量氯吡格雷，通常600mg 。如果在PCI 术前12～24 h 接受过溶栓治疗，可以给予氯吡格雷300 mg 负荷量。PCI 术后，所有置入药物 洗脱支架的患者，除非出血危险高，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少12 个月； 置入金属裸支架的患者，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少1 个月，理想的是 12 个月。 1.1.3 血小板膜糖蛋白(GP) Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂 此类药物能够阻断血小板聚集的共同最后通路，即阻断纤维蛋白原与 GP Ⅱb/Ⅲa 结合，是目前最强的抗血小板聚集药物。目前有3 种静脉用制剂，分 别是单克隆抗体阿昔单抗、肽类抑制剂埃替非巴肽、非肽类抑制剂替罗非班，目 前国内只有替罗非班在临床中使用。GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂的主要副作用是出血和血 小板减少症，一旦发生，需停药或输注血小板。目前阿昔单抗和埃替非巴肽适用 于PCI 患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班还可应用于NSTEACS 患者中。 中、高危的NSTEACS 患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST 段压低或糖尿病患 者，建议在口服抗血小板药基础上，加用替罗非班作为初始治疗。年龄75 岁患 者，不建议采用溶栓联合GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂治疗。 1.2 抗凝药物 1.2.1 普通肝素（UFH ） 肝素是间接凝血酶抑制剂，分子量大，生物利用率低，半衰期短，固定剂 量会产生不同抗凝效果，剂量效应关系不明确，因此在临床应用中需要调整剂量