建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书范本.docVIP

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 佛山市****公司纤维生产**期新建项目 建设单位（公章） 佛山市****公司 申请日期 ****年**月**日 保　证　书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 申请单位：佛山市****公司　　　　 申请单位：（盖公章） 法人代表（签名）：郭** 日期：****年**月**日 项目名称 佛山市****公司纤维生产**期新建项目 工程地址 佛山市南海区**镇**工业区**号 项目性质 新建( 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 郭** 项目负责人 陈** 联系人 李** 联系电话 总投资概算(万元) 54321 其中：职业卫生投资500万元 实际总投资(万元) 54321 其中：职业卫生实际投资500 万元 建设单位地址 佛山市南海区**镇**工业区**号 邮政编码 528200 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 **市职业病防治所 审核或备案机关 **市卫生局 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 广东省广州市***设计公司 审查机关 **市卫生局 审查时间 ****年**月**日 审查批准文号 *设审**号 职业病危害控制效果评价单位 **市职业病防治所 申请类别 备案□ 验收( 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 200 100 100 上岗前体检人数 200 100 100 体检合格人数 200 100 100 职业禁忌证人数 0 0 0 职业卫生培训 受培训负责人 2 培训单位 **市卫生监督所 应培训人数 2 实际培训人数 2 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 ( 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 ( 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 ( 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 ( 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 ( 无□ 申报材料： ( 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) ( 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） ( 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （1份） ( 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） ( 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） ( 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） ( 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份） ( 8.委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 以下由卫生部门填写 受理发证科经办意见： 签名： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　日期： 职业卫生监督员经办意见： 签名： 年 月 日 主管科长意见： 签名： 年 月 日 主管所长意见： 签名： 年 月 日 所长意见： 签名： 年 月 日 卫生局主管科长意见： 签名：