医疗质量与安全管理考核标准临床科室医疗质量控制方案.doc

兴国县第二医院 医疗质量与安全管理考核标准 （临床科室部分） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为进一步加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，充分发挥医疗核心制度的作用，达到持续改进的效果。特制定本方案，望各科室认真执行。 具体内容如下： 一、临床科室核心制度考核细则（见附件1） 二、病历质量评估标准（见附件2）： 运行病历质量按照中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（见附件2）进行检查，绩效考核按“兴二医院字【2009】51号”文件及2011年4月8日的补充通知规定执行。 归档病历：病历归档到病案室后发现病历项目归档不完整，每项扣1分。 三、医患纠纷评价标准：（见附件3） （1）考核方法：每月考核一次。 （2）奖罚方法：扣科室绩效分，整年无扣分的奖励1000或2000元。 附件1 兴国县第二医院临床科室规章制度考核细则 质量考核内容及标准（科室绩效分） 评分方法 扣分 核心制度 （一）首诊负责制7分 1.是否推诿病人 发现推诿病人扣2分□； 2.危重病人是否派专人护送 危重病人转科转院未派专人护送扣2分□； 3.执行是否到位 执行不到位，每次扣2分□； 4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣1分□；责任人： （二）三级医师查房制度4分 1.是否入院48小时内完成主治医师首次查房，72小时内完成首次科主任或副主任医师查房 查病历未按时完成三级医师分别扣住院医师、主治医师1分□，科主任或副主任医师扣1分□； 2.查房是否规范 查房不规范扣1分□ 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（副主任医师）查房记录 无科主任（副主任医师）查房记录扣1分□ （三）疑难病例讨论制度6分 1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣1分□ 2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣1分□ 3.讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、有无记录医师签名等） 讨论记录每例扣1分□ 4.疑难病例讨论的人员应有三级医师，根据疑难病例情况，应有相关科室人员参加的 每缺一级医师参加每例扣1分□，缺少相关科室人员参加的每例扣1分□ 5.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分□ 6.讨论记录每季度不少于1次记录 讨论记录少于1次扣1分□ （四）会诊制度5分 1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣1分□ 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未带回会诊邀请单扣1分□ 3.院内急会诊是否在10分钟内到场，常规会诊是否在48小时内完成 未按规定时限完成扣1分□ 4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等） 记录不规范，每项扣1分□ 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣1分□ （五）危重患者抢救制度9分 1.抢救是否规范 抢救不规范扣1分□。 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣1分□ 3.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣1分□，无通知书扣2分□ 4.抢救设备是否处于应急状态 未处于应急状态的，每例扣2分□ 5.有无备用的抢救药品或抢救药品是否已过期 无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分□ 6.医务人员对危重患者抢救预案掌握情况 被抽查的医务人员不掌握或掌握不全的，每例扣2分□ （六）手术分级制度5分 内容略。 每项不符合要求扣1分□ （七）术前讨论制度3分 1.三级以上手术术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣2分□ 2.术者是否参加讨论 术者未参加讨论扣1分□ 3.术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等） 记录不规范每项扣1分□ （八）死亡病例讨论制度5分 1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣2分□ 2.是否按规定时间（患者死亡后一周内）讨论 有延迟每例扣1分□ 3.讨论记录是否规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名等） 记录不规范每项扣1分□ 4.科室讨论记录本无讨论记录 每次扣1分□ （九）分级护理制度（略）见护理部 （十）查对制度（略）见护理部 （十一）病历书写基本规范与管理制度15分 1.病历甲级率≥90% 每发现一份乙级病历扣2分□，每发现一份丙级病