血友之家血友病患者信息采集表.PDF

血友之家罕见病关爱中心 血友之家 血友病患者信息采集表 患 者 姓 名：_______________________ 出 生 日期：_______________________ 血友病类型：_______________________ 因 子 含 量：_______________________ 血友之家罕见病关爱中心制 2012 年4 月 感谢您一直以 来对于血友之家的关心与帮助 血友之家罕见病关爱中心 一、 采集对象 （一）被采集的患者须已在相关医院被由医生确诊为血友病患者。 二、 用途说明 （一）该采集表所提供信息资料，作为血友之家罕见病关爱中心采集患者信 息使用。 （二）患者提供该采集表中的相关信息资料，在一定条件下，可作为血友之 家罕见病关爱中心相关患者项目开