多元化管理对护理文书书写质量的影响.pdfVIP

塑±堂丝鏊毒2009年12月第24卷第24期 ·护理管理· 多元化管理对护理文书书写质量的影响 黄丽君 王玉飞 盛招云 李映芳 曹素莲 戴建英 (浙江省台州市立医院护理部，浙江台州318000) 摘 要 目的探索多元化管理对护理文书书写质量的影响。方法通过实施由书写规范培训、层层监控、走动 式查阅、定期分析讲评、把好准入关、建立奖惩制度、加强专科知识学习、合理调配护理人力资源等制度与方法组成 的多元化管理策略，根据评分标准评估运行护理文书总体书写质量。结果实施第6个月的护理文书总体质量高于 实施第1个月，差异有显著性意义(PO．05)，实施第12个月的护理文书总体质量显著高于实施第6个月(P 0．05)。且专科针对性文书书写质量(护理措施针对性，不同时期健康知识和安全知识告知，疼痛、压疮和跌倒评分 与评估记录)亦较第1个月提高(尸o．05)。结论多元化管理策略不仅能提高护理文书的书写质量，而且有利于 维护护理人员自身的合法权益。 关键词 运行护理文书 质量 多元化管理 words documentation Key Runningnursing QualityMulti—management 中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1002-6975(2009)Z4—2223—03 随着《医疗事故处理条例》的出台实施，患方对 的所有病例。 医疗、护理过程有异议时，随时可复印医疗护理文书 1．2研究方法实施我院摸索建立的一套多元化 作为举证的依据，而护理文书又受多种因素的影响， 管理策略，具体措施如下。 存在较多的缺陷，是目前护理管理的难题[1]。因此， I．2．I书写规范培训 实施前组织全体护理人员 如何提高运行病历的质量，减少缺陷，既达到准确记 学习浙江省护理文书书写规范及本院护理文书书写 录患者病情、治疗和护理过程，又能有效地保护护理 细则，发培训资料人手一册；组织专职质控员、病区 人员的合法权益显得至关重要。我院2007年4月护士长及责任组长学习护理病历评分标准与评分方 开始尝试应用“多元化管理”的方法，对护理文书进 法。 行书写质量监控管理，取得了一定的成效，现将实施 1．2．2层层监控护理部设立护理病历专职质控 方法介绍如下。 员，每周不定期下病房抽查科室病历护理文书质量， 科室护士长监控，每科每周抽查在住病人数的10％ 1对象和方法 病例。责任组长监控，每天抽查在住病人数的5％ 1．1研究对象 病例。 1．1．1研究科室选择全年床位使用率、收住病人 1．2．3走动查阅质控人员下病房首先按病例入 数量、危重病人数量及配备护士数相对稳定的呼吸 选标准抽取病历，了解病人病史，查阅护理文书记 科、内分泌科、普外科、肿瘤外科作为试点科室。 录，接着到床边询问了解病人病情、护理措施到位情 1．1．2入选病例标准根据浙江省三级综合性医 况，与护理记录是否相符，找到优点和不足，然后与 院等级评审标准中的住院病历质量检查病历抽查要 责任护士沟通，反馈发现的问题，听取意见及整改建 求及护理书写检查病历抽查要求制定：(1)外科系统 议，最后向护士长及责任组长反馈情况。 选择手术后2d以上的危重或一级护理病例；(2)内I．2．4定期分析讲评每月组织全院性讲评和专 科系统选择住院7d以上的危重或一级护理病例； 科讲评各1次，全院性讲评由护理部专职质控员主 (3)转出、出院、死亡记录抽查当日转出、出院或死亡 讲，将检查发现的优秀病历及全院存在的共性问题 和突出问题以多媒体形式对全院护士进行分析讲 作者简介：黄丽君(1965一)，女，本科，副主任护师，护理评；专科讲评由各科室自行组