美国管理式医疗及对我国控制医疗费用的启示--医疗质量及医疗费用的博弈.pdfVIP

医院院长论坛 HOSPITAL DIRECTORS’ FORUM doi:10.3969/j.issn.1673-1700.2014.02.391 美国管理式医疗 及对我国控制医疗费用的启示 ——医疗质量与医疗费用的博弈 广州军区广州总医院 黄 海 【摘要】美国管理式医疗是目前医疗费用管理的主要模式。本文主要介绍了美国管理式医疗 的特点及其制度设计与运行方式。并通过深入分析美国管理式医疗的先进经验，为我国控制 医疗费用快速增长提出建设性意见。 【关键词】管理式医疗；医疗保险；医疗费用；医疗服务；美国医院 Enlightens of Managed Care in America and Control of Medical Care Costs in China ——A Game between Medical Care Quality and Medical Care Costs Huang Hai, Guangzhou Military Area General Hospital 【Abstract】At present, American Managed Care is the main mode of management of medical care cost. This article introduces the characteristics of managed care, as well as the system design and operation mechanism of medical institutions in the United States. And through the in-depth analysis and reviews of the advanced experience of American Managed Care, recommended measures were put forward on the control of the rapid growth of medical care costs in China. 【Key Words】Managed Care; Medical Insurance; Medical Care Costs; Medical Services; American Hospital 管理式医疗最早在20世纪 过医疗资源的合理使用来控制 管理式医疗的实质是保 70年代的美国发展起来的，有 医疗费用[2]。管理式医疗保险 险组织与医疗服务提供者在共 效控制了医疗费用，提高了医 改变了传统模式下的医疗机构 享利益、共担风险的机制下， 疗服务水平[1]。管理式医疗是 和保险机构相互独立的局面， 通过健康风险管理、服务利用 将医疗服务所需资金与服务提 使二者成为一个利益整体。现 管理和医疗质量管理等方式， 供结合起来的一种运行系统， 阶段，我国有限的筹资水平与 共同参与医疗服务的管理，从 这种系统的服务对象是加入该 医疗资源面临着日益增长的医 而实现医疗服务成本—效果最 系统的成员，通过与经过挑选 疗服务需求的严峻挑战，因此 佳化。其具有以下特征：①基 的医疗服务提供者（医院、医 探讨合理控制医疗费用增长的 于成本—效益的原则选择签约 生）达成协议，制定改善医疗 策略，对缓解“看病难、看病 医生或医院，组建自己的医疗 服务质量的严格医药审核计 贵”问题具有重要意义。 服务网络，为参保人提供医疗 划，向加入该系统的成员提供